老年脑血管病患者的主要照料体系及家庭康复现状

作者:李慧娟,张瑞丽 

作者单位：(河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011)             【关键词】  脑血管疾病；老年；家庭康复；主要照料者

　　脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD）是我国的常见病、多发病。它的特点是“三高一多”：发病率高、病死率高、致残率高以及并发症多。我国2000年居民死因顺位,城市地区的脑血管病127.96/10万,农村115.20/10万,均为第2位死亡原因。脑卒中的1个月生存率为70%～90%，1年生存率为50%～80%〔1〕。在存活患者中，75%有不同程度的工作能力丧失，其中40%以上为重度致残〔2〕，严重威胁人类的健康和生活质量，也给家庭和社会带来沉重的负担。如果能够及时给予合理有效的康复治疗，可以使相当一部分患者生活自理，重返社会。临床研究表明，在康复治疗的第1年，约60%的CVD患者可以达到日常生活自理，20%是在复杂活动中需要帮助（如洗澡），15%需要他人较多的帮助，只有5%是依赖他人〔3〕。近年来，CVD康复已成为康复医学研究的重点之一。    　　CVD多发生于老年人群，由于我国人口老龄化的进展以及康复发展的相对滞后等因素，使得我国的CVD患者的家庭康复护理成为必然的存在。但我国的CVD患者的家庭康复带有盲目性和随意性，目前家庭康复护理工作尚未系统展开。现将CVD患者的主要照料者体系的情况以及我国CVD患者的家庭康复的现状综述如下。

　　1  我国CVD康复现状    　　目前我国已经进入了老龄化社会，且老龄化程度仍不断攀升，老年人的日常生活照料问题显得越来越突出。由于我国的社区照顾及机构养老发展尚不完善，加之传统的居家养老观念，决定了家庭养老在今后一段时间内还将占据主导地位。    　　与此同时，CVD多发于老年人群，无论是发病率，患病率还是死亡率，均随年龄的增加而上升。吴桂贤〔4〕等人对我国16省市人群的调查中发现CVD平均发病年龄为60.9岁，其中男性为60.8岁，女性为61.6岁。因此，我国老龄化问题的日趋严峻也将导致CVD患者的日益增多。并且，近年来CVD早期治疗技术的迅速发展，以及康复医学的早期介入明显提高了CVD患者的生存率〔5〕；但是医疗保健系统的改革要求减少住院天数、增加病床周转率以及医疗费用增长过快等〔6〕种种因素又使得绝大多数患者不可能长期住院。此外，我国的康复机构发展也远远不能满足病人的需求，因此，越来越多的CVD患者在病情稳定后即带着一定的残疾回家等待康复，他们的日常生活活动不得不依赖于家人的照料。这就意味着家中的这些照料者的素质及康复知识水平对患者的康复进程以及康复效果有着相当大的影响。

　　2  CVD患者的照料体系

　　2.1  主要照料者的含义  对于老年患者的主要照料者，一般认为应该是同时担负着患者的日常生活照料（即吃饭、穿衣、洗澡、如厕、散步、起居等生活自理方面）和医务照料（即护理，主要是送医院检查、住院护理、卧床期间的侍奉以及患者的康复训练等）〔7〕。但也有人认为，主要照料者的责任，不仅是要承担老年人的日常起居、饮食以及疾病护理等多种照顾，还要组织和协调家中其他人对老人的照顾〔8〕。

　　2.2  老年CVD患者的照料体系调查  多项研究表明，老年CVD患者的照料系统中，家庭成员占据主导地位。张庆臣〔9〕等的调查显示，108名CVD患者的主要照料者中，患者配偶占53.7%，儿子占14.8%，儿媳占17.6%，女儿占7.4%，其他人所占比例甚微。而胡治平〔10〕的调查结果中，患者配偶占62.9%，儿子占21.3%，女儿占14.6%。由此可见，主要照料者的角色主要是由其配偶及子女来担任的。其中，配偶在照顾患者方面发挥着主要作用，他们陪伴着老伴儿，不仅进行精神疏导，并且也提供力所能及的体力方面的服务，同时还承担着对其他照顾者的组织、协调工作。此时他们的子女大多发挥“拾遗补阙”的作用。对于没有老伴儿的老人来说，则完全由他们的子女来照顾。而儿媳和女婿被当成“外姓人”，通常他们对照顾老人的投入并不被寄予很高的期望，但儿媳的情况比女婿的情况显得特殊，儿媳作为与公婆生活在一起的女性，在照顾老人时的作用因传统观念的影响而受到强调，尤其是在农村〔8〕。而对于高龄老年人来说，他们的主要照料者是子女、孙子女或他们的配偶，其次是患者的配偶，而随着年龄的增高，配偶作为主要照料者也呈下降趋势〔11〕。除此以外，其他人的照料仅占很小的比例。

　　2.3  主要照料者的年龄  主要照料者以病人的配偶和子女为主，因此其年龄偏高。胡治平〔10〕等对89名CVD患者的照料者进行调查，其年龄19～85（平均49.39±15.61）岁。而庞东〔12〕等人的调查中，年龄甚至达41～75（平均64.02）岁。主要照料者的平均年龄偏高。由于身体条件、经济条件或家庭内部状况的影响，使部分照料者在照料病人时显得力不从心。

　　2.4  主要照料者的文化程度  主要照料者的受教育程度普遍偏低，谢红〔13〕等在对住院CVD病人主要照顾者负荷的调查中发现，文化程度在高中及中专以下者占88%。

　　2.5  主要照料者的疾病及康复知识水平  主要照料者的CVD及其康复知识水平普遍偏低。调查显示，主要照料者对该病有一定程度的认识，但是对于疾病相关的健康知识以及专业护理知识和技能却知之甚少，尤其是该病发生的危险因素、减少发病率的关键、控制血压的重要性、帮助患者进行康复训练的方法、如何观察病情变化、用药方法、长期卧床患者的护理措施等方面缺乏了解和认识〔14〕。 有相当部分照料者认为需等患者肢体有力时再进行康复训练。另有研究发现，照料者的文化程度不同，其CVD相关知识水平差别无显著性，可见对CVD相关知识的缺乏是普遍存在的问题〔12〕。 因此，应重视对照料者的健康教育，加强对照料者知识上的补充及技能上的指导。

　　2.6  主要照料者的负担  主要照料者承受的身体负担主要是“睡眠受影响”和“感到疲劳”，心理负担主要是“感觉压力增大”和“处于紧张状态”，而社会负担则主要是“休闲活动减少”和“没有自己的时间”。在此三方面负担中，社会负担明显高于身体负担和心理负担〔12〕。过重的负担可以损害主要照料者的身心健康，降低其生活质量，减弱其照顾患者的能力，使其无暇顾及患者的康复锻炼，进一步影响患者自理能力的康复，形成恶性循环。因此，应关注照料者的感受，为他们提供CVD康复锻炼的有关知识并加强其社会支持系统，为他们减轻负担，并促进患者的康复。

　3  我国CVD家庭康复护理的现状

　　3.1  遗留有多种功能障碍  CVD患者常遗留有多种功能障碍，其中以偏瘫最为常见，包括运动障碍和感觉障碍，多数患者还伴有精神创伤反应，认知、言语、共济障碍等〔15〕。另外，CVD患者由于持久卧床或长期被迫采取坐位，活动量减少，又因体位不正确或对患侧运动和搬动不正确，容易引起一系列并发症，如肺部感染、泌尿系感染、肩手综合征、关节挛缩畸形、褥疮、便秘、废用性肌肉萎缩等〔5〕。

　　3.2  家庭康复意识不够  有资料表明，目前社区中部分CVD患者及其家属缺乏家庭康复意识，常持有一些错误的观念或不正确的认识，他们不理解家庭康复的重要性，认为“反正已经瘫痪了，再锻炼也没有用”〔16〕；另外，多数社区卫生服务人员反映，目前CVD患者对康复认识不足，“不是他们主动要求的上门服务不能配合”这一现象普遍存在，因此对部分CVD患者进行上门服务尚有一定的困难〔17〕。

　　3.3  缺乏家庭康复知识及技能  多项调查显示，CVD患者及其家属普遍不了解CVD的危险因素、发病时的症状、急救措施、疾病的护理技术以及康复的规律，缺乏相关的家庭康复知识和技能，他们普遍反映不知道何时进行康复训练及如何进行康复训练，有大部分人都认为需要等肢体有力时再进行康复训练〔18〕。由于知识的不足和锻炼方法的错误，常会导致病人的“废用综合征”和“误用综合征”。因此，目前CVD患者的家庭康复带有盲目性和随意性，严重影响了患者的进一步康复。

　　4  CVD康复护理观念的转变    　　CVD患者的常规护理程序通常以“替代护理”为主，即病人始终被动接受护理。而根据Orem自理理论的原则，康复护理的核心是“自我护理”，强调患者由被动接受转为主动参与，是一种“自我护理”模式〔19〕，在CVD患者不同治疗阶段，应根据病人不同的自理需求和自理能力，补偿自理的不足〔20〕。有学者指出，Orem自理模式对于遗留有不同残疾的CVD患者尤为适用，并提出了“运用Orem自理理论和整体护理构建社区老年人的护理模式”的设想〔21〕。以Orem自理模式为指导，按照整体康复护理程序，将有助于脑血管病患者实现“自我照顾”这一康复目的。

　　5  CVD患者及其照料者的康复指导    　　国外多项研究证明系统化、个体化的家庭康复对改善患者的生存质量、降低致残率是有益的〔22～24〕。但是，目前我国的家庭康复护理还极不完善，CVD患者及其照料者的疾病及康复的知识和技能普遍缺乏，因此应加强康复指导。康复指导的内容应包括：①CVD相关知识：CVD的病因、诱因、先兆症状、功能障碍、并发症的预防及护理、再发的预防方法、家庭应急措施、用药知识。②家庭康复训练指导：如正确体位的摆放指导；床上活动；坐位指导；站立训练；轮椅的使用；其他（如语言、呼吸、吞咽）功能训练。③家庭日常生活能力训练指导：指导和督促患者进行手技巧、四肢的精细协调训练，运用正确的姿势反复练习握笔、穿衣，让患者学会洗脸、刷牙、吃饭等。④CVD患者及家属心理护理。⑤CVD患者生活方式指导。⑥家庭康复环境改造指导：如去除地面障碍物门槛、患者的床安装床档、卫生间安装扶手等。⑦家庭资源的利用：因陋就简利用与生活关系密切的物品进行功能锻炼，如塑料杯、纽扣、扑克牌、积木、魔方等；因地制宜弥补专业康复器械缺少，如在床头或窗口系绳子练习下蹲、徒手站立等〔25，26〕。

　　6  CVD患者家庭康复的重要性    　　有专家指出：回归家庭、社区的CVD患者仍需要大量的维持性训练，否则可能使已取得的疗效减退〔27，28〕。而且，目前在我国处于后遗症期的患者大多是没有经过早期正确的康复治疗，因此在我国所谓的“后遗症”病人，仍然可能从康复训练中受益〔29〕。冯正仪〔30〕等通过对社区60例CVD后遗症病人进行家庭康复护理干预，于1及3个月时评估。结果表明：病人运动功能部分恢复，日常生活能力显著增强，负性情绪明显减少，不良生活方式有所改变，病人的自理能力和家属照顾能力均提高。周维金〔1〕等的研究表明在CVD 6个月后也不应该放弃治疗，障碍的恢复大部分在发病后3～6个月内完成，但是有一些患者在1年后还会继续改善。还有人称，脑卒中病人的功能恢复可持续到形成固定损害之后5年以上〔27〕。甚至有人认为，脑损伤的恢复过程没有终点，只是恢复进度逐渐减慢〔31〕。    　　因此，开展系统的家庭康复可以促进CVD患者的康复。对于回归家庭康复的CVD患者，既要重视早期康复，同时也不可忽视错过最佳康复期、已处于后遗症期时的长期康复。

【参考文献】  　　1 周维金，王玉琴，崔利华.脑卒中康复研究新进展〔J〕.中国康复医学杂志，2002；17（2）：1247.

　　2 张琳瑛.脑卒中康复治疗技术的研究进展与应用〔J〕.中国临床康复，2004；8（34）：77689.

　　3 倪朝民.急性脑卒中的早期康复及其功能训练时间〔J〕.中国临床康复，2002；6（3）：3145.

　　4 吴桂贤，吴兆苏，何炳林，等.我国16省市脑卒中流行病学特征〔J〕.中华医学杂志，1994；74（5）：2813.

　　5 孟祥芳，丁 伟，郑加平.脑血管病的现代治疗［M］.青岛：青岛出版社，1997：2001.

　　6 杨银英，孙 燕.社区中家庭护理的发展前景与困境〔J〕.护士进修杂志，2000；15（11）：8501.

　　7 王红漫.老年痴呆病人照料体系实证分析〔J〕.中国人口医学，2000；（6）：6571.

　　8 王来华，约瑟夫·施耐德.论老年人家庭照顾的类型和照顾中的家庭关系〔J〕.社会学研究，2000；（4）：2741.

　　9 张庆臣，陈昌惠，高素荣，等.脑血管病人主要照顾者心身障碍调查及影响因素分析〔J〕.中国临床心理学杂志，1996；4（3）：1457.

　　10 胡治平，李凌江，杨德森，等.脑卒中病人家庭照料者生活质量及其影响因素对照研究〔J〕.中国心理卫生杂志，1998；12（3）：14850.

　　11 陶立群.高龄老人自理能力和生活照料及其对策〔J〕.中国人口科学，2001；（增刊）：3641.

　　12 庞 东，那 利，路 潜，等.社区脑卒中病人主要照顾者负担的调查〔J〕.中华护理杂志，2005；40（4）：2857.

　　13 谢 红，张晓宁，石惠英.住院中风病人主要照顾者负荷〔J〕.护理研究，2000；14（6）：2335.

14 袁 凌.脑卒中患者家属健康教育需求调查分析〔J〕.护理管理杂志，2004；4（6）：911.

　　15 刘晓红，徐艳杰，顾 海.社区康复治疗脑卒中偏瘫〔J〕.现代康复，2000；4（5）：6867.

　　16 钟元河，李春竹，袁桂菊.地级市区脑卒中病人家庭护理现状调查〔J〕.山西护理杂志，2000；14（3）：1067.

　　17 罗春燕.上海市街道医院对实施脑卒中疾病管理的意愿分析〔J〕.中国初级卫生保健，2000；14（7）：345.

　　18 王怀芝，李秀惠.脑卒中家属护理知识现状的调查与健康教育〔J〕.现代护理，2005；11（1）：2930.

　　19 张 华，冯正仪，胡永善，等.家庭康复护理入户干预对脑卒中患者自理能力的影响〔J〕.中国临床康复，2003；7（28）：38445.

　　20 李云波，张 静.脑卒中病人家庭康复护理的研究进展〔J〕.护理研究，2003；17（10）：11268.

　　21 韩淑艳.运用Orem自理模式对脑卒中病人的护理〔J〕.护士进修杂志，2000；15（2）：1401.

　　22 Johnson J，Pearson V.The effects of a structured education course on stroke survivors living in the community〔J〕.ARN C Continuing Education Information，2001;7:1824.

　　23 Forster A,Young J.Specialist nurse support for patients with stroke in the community: a randomized controlled trial〔J〕.BMJ,1996;312(29):16426.

　　24 Dowswell G，Lawler J，Young J,et al.A qualitative study of specialists nurse support for stroke patients and caregivers at home〔J〕.Clin Rehabil，1997;11(4):293301.

　　25 冯正仪，张 华，胡永善，等.脑卒中家庭康复护理干预方案的实施与分析〔J〕.上海护理，2003；3（2）：57.

　　26 郑翠红，肖惠敏，郑小薇，等.脑卒中后三级康复干预研究：家庭访视对脑梗死出院患者运动功能和日常生活能力的影响〔J〕.中国临床康复，2005；9（9）：45.

　　27 侯晓敏，韦向军.恢复期脑血管病的家庭治疗及护理体会〔J〕.苏州医学院学报，2000；20（8）：7767.

　　28 Andersen HE，Elkkjar M，Schultz L,et al.Can readmission after stroke be prevented? Results of a randomized clinical study: a postdischarge followup service for stroke survivors〔J〕.American Heart Association on Inc，2000;31(5):103845.

　　29 张国瑾，赵增荣.国外脑血管疾病研究进展［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：5101.

　　30 冯正仪，张 华，胡永善，等.社区脑卒中家庭康复护理的有效性研究〔J〕.护理研究，2002；16（11）：6279.

　　31 周宏珍，李亚洁，周春晓，等.脑卒中后遗症病人社区康复和预防的研究现状〔J〕.护理研究，2005；19（8）：141921.