卡维地洛治疗老年心力衰竭疗效及其对预后的影响

作者:费丽萍,王少黎,朱永莲

作者单位：　(山西长治医学院附属和平医院干部内科，山西 长治 046000)              【关键词】  卡维地洛；老年；心力衰竭

　　慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病最常见的死因之一。老年CHF发病率逐年增高。据报道〔1〕，老年CHF患者占CHF总数的75%，其猝死的发生率是普通人群的5倍。β受体阻滞剂对CHF的治疗作用已日益得到重视和肯定〔2～5〕。但对老年人CHF的治疗仍很谨慎，尤其对其剂量的耐受性、疗效、安全性及对预后的影响等仍在观察和探讨中。本文观察和总结了老年CHF患者应用卡维地洛治疗后其心功能的变化情况并进行2年随访，旨在探讨β受体阻滞剂在老年CHF治疗中的疗效、耐受性、安全性及对其预后的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象  入选标准：60岁以上；根据病史、症状和体征符合WHO的CHF诊断标准；采用1955年NYHA分级，心功能为Ⅱ～Ⅲ级；心脏超声检查 40%＜左心室射血分数（LVEF）＜50%；服用常规药物利尿剂、洋地黄和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 2 w以上剂量稳定、不需要静脉扩血管药物14 d以上。排除标准：急性肺水肿、急性心肌梗死1月内、血压＜90/60 mmHg、心率＜50次/min、Ⅱ°及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、心源性休克及合并其他严重内科疾病。120例病例来自我院干部内科2003年3月～2004年3月门诊或住院患者，心功能Ⅱ级86例，Ⅲ级34例；男92例，女28例；年龄60～76(平均68±8)岁；病程：3月～15年；病因分别为冠心病32例，扩张型心肌病8例，高血压性心脏病27例，风心病7例，老年退行性瓣膜病3例，冠心病合并高血压43例。

　　1.2  分组及用药方法  120例病人随机分为治疗组60例、对照组60例，两组资料在年龄、性别、心功能方面无显著性差异，具有可比性。所有患者均服用常规药物治疗（包括地高辛、利尿剂和ACEI等），治疗组在此基础上服用卡维地洛（商品名：洛德，北京巨能制药有限公司生产，10 mg/片）。用法：2.5 mg 2次/d，3～5 d渐增量，4～6 w达到10 mg 或最大耐受量，2次/d，服用12 w，此后逐渐减量停药，每4 d减少用量一半。总共服药时间16 w左右。

　　1.3  观察记录指标  用药前后心率（HR）、血压（BP）变化；用药前后心功能参数LVEF、心脏指数(CI)、心输出量(CO)（采用SONOS5500型彩色多普勒超声诊断仪测定并计算）、6 min运动试验步行距离的变化；2年内再入院及死亡例数统计；服用药物剂量及不良反应。

　　1.4  统计学方法  计量资料采用x±s，组间比较采用t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组用药前后HR、BP变化  治疗后卡维地洛组HR（70.2±4.6）次/min〔治疗前（90.3±5.8）次/min〕，BP(129.5±7.6/69.5±8.7) mmHg〔治疗前（150.2±10.8/90.1±5.6）mmHg〕；对照组HR（82.4±4.8）次/min〔治疗前（92.5±3.1）次/min〕，血压(140.3±3.8/86.4±5.1)mmHg〔治疗前（149.8±8.1/88.2±9.2）mmHg〕。卡维地洛组治疗后HR及BP值均较用药前明显下降（P＜0.05），和对照组用药后比较明显下降（P＜0.05）。

　　2.2  两组用药前后心功能各参数变化  治疗后卡维地洛组LVEF 50%±3.8 %（治疗前43%±2.3 %），CI （4.2±0.7）L/min·m2〔治疗前（3.3±0.6） L/min·m2〕，CO （6.24±0.3） L/min〔治疗前（4.8±0.27） L/min〕，6 min步行距离（529±20）m〔治疗前（352±28）m〕。对照组治疗后LVEF 42%±4.6 %（治疗前41%±3.5 %），CI(3.8±0.9) L/min·m2〔治疗前（3.2±0.5） L/min·m2〕，CO （5.7±0.3） L/min〔治疗前（4.5±0.5） L/min〕，6 min步行距离（422±24）m〔治疗前（387±32）m〕。卡维地洛组治疗后LVEF、CI、CO、6 min步行距离均较用药前明显改善（P＜0.05），和对照组用药后比较LVEF、6 min步行距离有所改善（P＜0.05），CI、CO两组比较无差别。

　　2.3  两组2年内再入院及死亡情况统计  卡维地洛组再入院3例（5%），死亡0例；对照组再入院13例（21%），死亡2例（3%）。2例死亡病例均为合并出现严重心律失常或急性心肌缺血发作而死亡。两组再入院率比较有显著差别（P＜0.05），死亡例数无差别。

　　2.4  两组使用药物剂量及不良反应情况  卡维地洛组心功能Ⅱ级10～15 mg/d，心功能Ⅲ级5～10 mg/d，与对照组比较无显著差别。不良反应少见，主要为HR减慢（2例患者HR低于50次/min，经调整剂量恢复至50次/min以上，不需停药），未发生房室传导阻滞、窦停、肝肾损害等不良反应。

　　3  讨论    　　近年，大量临床研究证实，CHF时交感神经系统持续激活使心衰恶化甚至猝死。应用β受体阻滞剂可降低交感神经持续兴奋所致的高浓度儿茶酚胺对心肌的毒性作用，可降低HR、改善心脏的收缩和舒张功能，并可使β受体密度上调、恢复心肌对交感神经刺激的敏感性，因此可降低心衰患者的死亡率，从而确立了β受体阻滞剂在治疗心衰中的地位〔2～5〕。但由于其较为特殊的负性肌力作用，限制了在老年心衰患者中的广泛应用。    　　卡维地洛是一种新的非选择性第二代β受体阻滞剂，兼有选择性阻断α1受体。国外研究已应用并证实了卡维地洛可以安全用于治疗心力衰竭，并取得肯定疗效〔5，6〕。卡维地洛还具有明显的抗自由基、抗氧化损伤作用，高浓度时还能阻滞钙通道，在调节代谢紊乱、阻止平滑肌细胞增殖等方面具有其他β受体阻滞剂无法比拟的优点〔7〕。    　　本组资料显示了以下几方面特点：服用卡维地洛治疗后HR、BP较用药前明显下降；LVEF、6 min步行距离、CI、CO等心功能参数明显得到改善；2年内再入院和死亡例数较对照组减少（以上参数与对照组比较，部分数值有改善但无统计学差异，考虑与例数少有关）；心功能Ⅲ级特别是75岁以上高龄老年人适用于中低剂量；用药时间12～16 w，不良反应少见，主要为HR减慢，但不低于50次/min，不影响治疗，不需停药，反映老年人对卡维地洛耐受性良好。    　　CHF时交感神经系统激活、HR加快、心肌耗氧增加、外周血管收缩、心脏后负荷增加，导致心肌损害甚至坏死、心肌收缩功能下降、心律失常发生。卡维地洛能够改善老年CHF患者的心功能及改善预后，分析其可能机制是：①卡维地洛为非选择性β受体阻滞剂，可阻断β1β2α1受体，无内源性拟交感活性，全面阻断交感神经对心脏的毒性作用；②阻断α1受体可产生明显扩张血管作用，进一步减轻心脏负荷；③具有高度的亲脂性和亲蛋白性，在整体上可提高心肌收缩功能、扩张阻力血管、减轻心脏后负荷、减少左室收缩末容积，使LVEF增加、HR减慢、BP下降、心肌收缩力降低、降低心肌耗氧量；④可防止恶性心律失常发生、降低猝死率。

我们应用卡维地洛治疗老年心衰的体会是：①本组病例系轻、中度老年心衰患者，采用个体化、小剂量、逐渐增加有效剂量（而非达目标剂量）的原则，安静状态最低HR不低于50次/min，70%的患者仅需10～15 mg /d，85%患者晚间剂量需小于上午剂量（可能与夜间迷走张力增高有关）。有2例随访患者HR低于50次/min，经调整剂量恢复至50次/min以上，不需停药，未发生房室传导阻滞、窦停、肝肾损害等不良反应。②本组老年人心衰患者β受体阻滞剂耐受量较小，且心衰程度越重、年龄越高其耐受性越低。③由于其负性肌力作用的存在，不适于单独用于老年人CHF患者的治疗。但小剂量β受体阻滞剂与其他抗心衰药物联用，可起到很好的协同效果。    　　卡维地洛治疗老年CHF患者，能改善其心功能，并使其预后得到一定改善，特别适用于血压偏高的轻中度老年CHF患者。老年人耐受量较小，又由于其负性肌力作用的存在，用于老年人CHF仍应慎重。

【参考文献】  　　1 蹇再金.老年人心力衰竭的病因及诊断〔J〕.中华老年医学杂志，2005；24(2)：1567.

　　2 中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议〔J〕.中华心血管病杂，2002；30(1)：723.

　　3 CIBISⅡ Investigation and Committees.The cardiac insufficiency bisoprolol studyⅡ (CIBISⅡ) 〔J〕.Lancet，1999；353：913.

　　4 MERITHF Study Group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure：metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure (MERITHF) 〔J〕.Lancet，1999；353：20017.

　　5 Packer M，Bristow MR，Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure〔J〕.N Engl J Med，1996；334：134955.

　　6 Feuerstein GZ，Bril A，Ruffolo RR.Protective effects of carvedilol in the myocardium〔J〕.Am J Cardiol，1997；80：415.

　　7 蔡兆斌，陈君柱.卡维地洛在心血管内科应用的临床评价〔J〕.浙江临床医学杂志，2001；3(10)：7713.