直接冠脉介入干预对老年急性冠脉综合征QT离散度的影响
发表时间：2009-06-25 浏览次数：691次
作者:缪京莉,侯晓平,刘波,陈蕾
作者单位：空军总医院干部病房，北京 100036 【关键词】 QT离散度；经皮冠状动脉介入；老年；冠心病
近年许多研究证实急性心肌梗死后出现QT离散度（QTd）延长是一种普遍现象，并且与恶性心律失常和心脏性猝死的发生密切相关〔1，2〕。成功直接冠脉介入干预（PCI）可重建冠脉血运，改善心肌灌注，使QTd缩短，进而减少室性心律失常及猝死。本文通过回顾性分析PCI前后QTd的变化，探讨PCI对老年急性冠脉综合征（ACS）患者QTd的影响。
1 资料与方法
1.1 对象
选择2002年2月～2006年6月住院老年ACS患者51例，年龄62～88岁，男48例，女3例。其中不稳定型心绞痛27例，急性心肌梗死（AMI）24例。冠状动脉造影（CAG）显示相关血管狭窄≥70%或完全闭塞，其中单支病变14例，双支病变18例，多支病变19例。依据CAG显示"罪犯血管"病变程度，进行球囊预扩张后置入支架，共置入支架71枚，开通病变血管后CAG显示TIMI血流 3级。选择临床诊断为冠心病，而CAG正常的18例患者作为正常对照组，年龄62～82岁，男15例，女3例。全部患者PCI前后未使用抗心律失常药物，无血电解质紊乱，并发心房颤动及传导阻滞均予以剔除。
1.2 方法
分别在PCI前后1 d、5～7 d测定常规12导联心电图。测量12导联的QT间期（由QRS波起点至T波终点，若有U波，测至T波和U波的最凹处），每例可测量导联在8个以上，同一导联连续测定3个QT间期，取其平均值，QTd=QTmax-QTmin。全部患者PCI前后1 w内接受心电遥测观察，记录室性期前收缩发生情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS10.0统计软件完成。计量资料以x±s表示，用方差分析及相关分析。
2 结 果
2.1 三组术前、后QTd的比较
正常对照组各时刻QTd无显著性差异（P＞0.05）；术前QTd在心绞痛和心梗组明显高于正常对照组、心梗组明显高于心绞痛组（P＜0.01）；术后1 d、5～7 d心绞痛组和心梗组分别与术前比较明显缩短（P＜0.01），术后5～7 d与术后1 d分别比较继续缩短（P＜0.01或P＜0.05），但术后病变二组各时刻QTd缩短无明显差异（P＞0.05）（表1）。表1 三组术前、后QTd的比较(略)
2.2 介入治疗亚组间QTd的比较
术前QTd在血管病变三组明显高于正常对照组（P＜0.01）；血管病变三组在术后1 d、5～7 d与术前比较明显缩短（P＜0.01），术后5～7 d与术后1 d比较继续缩短（P＜0.05）；术后5～7 d单支病变组较多支病变组缩短显著（P＜0.05），并与正常对照组比较无明显差异（P＞0.05）（表2）。表2 介入治疗亚组间QTd的比较(略)
2.3 术前病变组发生室性期前收缩13例（13/51），术后5～7 d 5例，术后室性期前收缩明显减少（P＜0.05）。术前按QTd时域分为6组（≤40 ms 7例，41～50 ms 10例，51～60 ms 9例，61～70 ms 11例，71～80 ms 5例，≥81 ms 9例），各组均值与各组发生室性期前收缩人数的均值进行相关性分析，发现随QTd增大，室性期前收缩人数增加，两者具有相关性（r=0.43）。
3 讨 论
ACS患者由于心肌缺血、损伤、坏死，心室肌细胞电重构，心肌细胞膜离子泵功能异常，细胞内进行性失钾，导致心肌缺血部位跨膜动作电位时限延长，局部传导延迟，缺血区域心室肌与正常心室肌的复极化时间的差异增大，引起QTd的延长〔3〕。本文显示：QTmax多在梗死和（或）缺血导联，QTmin多在非梗死、非缺血导联，QTd的大小与病变血管支数及心肌损害程度一致，与其他报道相同〔4〕。PCI前无论是心绞痛或心肌梗死；是单支或多支病变，其QTd明显高于正常对照组，以AMI的QTd延长最显著。PCI后QTd明显缩短，AMI缩短相对较快，提示AMI后成功PCI治疗，重建冠状动脉血运，能更快更明显地增加心肌血供，挽救冬眠、顿抑的心肌，使其恢复生化代谢功能及电活动〔5，6〕。本文PCI后QTd在第5～7天基本恢复至正常水平，提示冬眠、顿抑心肌的"电苏醒"需要一段再灌注时间。本文发现QTd增加与室性期前收缩发生率呈正相关，提示区域性复极差异易产生折返激动或触发激动，引起室性心律失常，成功PCI治疗使缺血心肌再灌注，心室肌复极的不均一性被有效遏制，室性心律失常发生率随之降低。对病变支的多少进行亚组分析显示多支病变术后QTd缩短较单支病变慢，其原因可能为PCI中对主要"罪犯"血管进行干预，而非所有病变血管。心梗PCI后QTd明显缩短，表明梗死区有存活心肌（处于顿抑和冬眠状态）〔1〕，提示对老年ACS患者积极实施PCI治疗，对挽救这部分濒死心肌具有重要意义。由此，QTd可做为老年ACS患者发生心脏事件及PCI后判断血管再通的简单、实用性预测指标。
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