行为心脏病学的出现及其治疗模式

作者：杨菊贤,杜勤

作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011             【关键词】  心脏病学　危险因素　早期干预

　　20世纪是以病为本，以医疗为中心的世纪。21世纪是以人为本，以健康为中心的世纪，健康的核心是和谐。

　　1  行为心脏病学主张：和谐是健康的核心    　　健康的核心是什么？2001年我国卫生资源的总消耗是6140亿元，占GDP的6.4%；因疾病、伤残和过早死亡损失7800亿元，占GDP的8.2%，合计接近14000亿元，而长江三峡工程15年的总投资才2000亿元；我国每年用于主要心血管疾病的医疗费用达1301.17亿元，其增长速度接近国内生产总值增长速度的2倍；预计到2020年，心脑血管疾病总的死亡负担还将增长一倍，给家庭和社会造成沉重的负担，因此必须寻找出既经济又确有实效的防治方法。    　　健康的核心是和谐，健康又是最大的和谐。21世纪的健康要求达到最大的和谐可用6个字来表达，即健、寿、智、乐、美、德；“健”即躯体健康，“寿”即长寿及延寿，达到生命应有的寿限，百岁以上为长寿，在此基础上再延长寿命，则称为延寿；“智”就是让智慧随着年龄的增长而增加，而不是越活越呆越傻；“乐”就是快乐每一天，快乐地活着，充分享受人生的乐趣，并善于化解痛苦；“美”就是活得靓丽而潇洒；“德”就是道德健康，要与人为善，知足常乐，能够宽容，并有知足和知不足的进取之德。什么是和谐呢？黄帝内经指出，要顺应自然、阴阳平衡，天人合一才是和谐。国际心脏保健会议提出的维多利亚宣言，提倡健康的四大基石，合理膳食，适量运动，戒烟限酒和心理平衡，其实质就是合理均衡，适度和全面，也就是和谐。达到了和谐，能有怎样的效果呢？能使高血压和心脏病的发生率降低55%,脑卒中减少25%，糖尿病减少50%，肿瘤减少33%，平均寿命延长3年以上，从整体上说，可使危害人类健康最严重的心脑血管疾病减少一半以上，并可大大提高人们的生活质量。

　　2  行为心脏病学浮出水面    　　现行为医学研究和发展行为科学的理论，正应用于疾病的诊断、治疗，预防和康复等领域。对于发病与心理行为因素和不良生活方式相关密切的疾病，主张必须通过消除不良的心理行为危险因素和改变不健康的生活方式，才能有效控制和预防疾病的发生和发展。国内、外的实践证实心血管疾病的发生和发展恰与行为医学的理论和应用技术非常吻合，因此“行为心脏病学”之说逐渐浮出了水面。    　　1999年纽约的Rozanski教授等明确提出[1]：焦虑、抑郁，某些人格特征，社会孤立，以及慢性的生活应激事件等5种心理社会因素，通过不良的生活方式和心理行为习惯：吸烟、酗酒、夜生活、缺少体力活动，持久紧张和高负荷的工作压力和生活节奏，以及A型和D型行为等，通过激活交感和血小板活性等机理，引起冠脉内皮的损伤，逐渐形成粥样斑块，引起冠脉狭窄和心肌缺血，并可能促发冠脉痉挛，斑块破裂，引起严重的心血管事件。心理行为危险因素可以加重，并可促发常见的高血压，高血糖，血脂异常和肥胖等危险因素。心理行为危险因素对于心血管事件的促发作用绝不亚于传统的心血管危险因素。通过情绪应激实验可以证实，急性的情绪应激可以促使人与猴颈动脉粥样斑块的数量和大小均有显著的增加，而当给予各种心理行为干预，如改变饮食结构，适量运动和心理放松等措施以后，发现可以明显减少颈动脉粥样斑块的数量和大小。研究结果证实，通过心理行为和药物的干预，可以有效地阻止心血管疾病的发生和发展。到了2005年，Rozanski等又明确提出：行为心脏病学已经浮出水面[2]；心内科医师应该懂得并学会早期检测和发现各种心理行为和社会致病因素，以及进行危险因素的分层；通过各种途径向心血管疾病的患者和具有不同程度危险因素的人群阐明其危害性，并且应用行为医学的知识和技术进行早期干预，其结果可以比单纯应用传统的心血管药物和技术更有效地减少或阻止心脑血管事件的发生和发展。

　　3  心理行为危险因素与心脑血管疾病[3,4]    　　2004年8月29日在欧洲心脏病学会（ESC）的年会上，Yusuf公布了一项由52个国家262个医学中心参与的大型研究的结果（我国有6000人参与），发现通过全球9个普遍性危险因素的检测，就可以预测全世界90.4%以上急性心肌梗塞（AMI）的发病。这9个危险因素分别是：腹型肥胖、高血压、高血糖、血脂异常，吸烟、酗酒、过分紧张、缺少运动，以及每日的蔬菜水果的摄入量不足；在这9个危险因素中第一次将“过分紧张”这个心理压力被心血管专业公认为是引起严重心脏病的一个危险因素。饮食超量和结构异常加上缺少运动这两项行为因素在我国引起了超重和肥胖人群的急骤上升。腹型肥胖是我国肥胖人群的主要特点。腹部内脏和大网膜的脂肪细胞不断增大，并分泌大量对糖代谢不利的激素（瘦素），形成高瘦素血症，可使胰岛素的降血糖效应降低约40%，并逐渐出现糖耐量降低，胰岛素抵抗，高血压和血脂异常，也就是Yusuf 9项危险因素中的前4项，共同组成了代谢综合症（metabolic syndrome，MS），这4项危险因素加第5项吸烟的同时存在，就可以预测到全球80%以上AMI的发生和发展。综观这9项危险因素的发生和发展，可归纳为是由于饮食行为、运动行为、吸烟和酗酒行为和心理行为的不恰当所致。随着心理行为危险因素数量和严重性的增加，心脑血管疾病的风险呈几何倍数上升，单独具有高血压、血脂异常或吸烟这三项危险因素之一者，发病的风险增加3倍，具有2项危险因素者，发病的风险上升6倍；而同时具有3项危险因素者，则发病的风险将上升到11倍。在2004年的ESC大会上，Yudkin等报道在西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）的6 447例患者中，有25%符合MS的诊断标准，在平均随访的4.9年中，发现患糖尿病的风险增加了4～6倍；如果同时存在MS的4个或5个特征者，冠心病和糖尿病的风险可以高达3.7与24.5倍，AMI与脑卒中的患病率还将增加3～5倍；因此有人将组成MS的4个成份；腹型肥胖、血脂异常、高血压和高血糖称为“死亡四重奏”。目前在我国20岁以上成年人中MS的发生率为14%～16%，与WHO诊断标准的一致率为87%。我国目前确定：MS患者发生心血管事件的相对危险比为6.59，脑血管事件的相对危险比为2.61。促发心血管疾病常见的心理行为危险因素有[5]：

　3.1  过分紧张高血压的英语名为“hypertension”，将其拆开是hyper与tension两个词，其意义分别为“过分”与“紧张”，古人早知道过分紧张将引起高血压：除高血压外，过分紧张可以引起心动过速与心律失常，还可以促发心绞痛等心血管事件的发生。

　　3.2  惊恐发作当受到异乎寻常的灾难性或威胁性心理创伤之后，患者常表现出强烈而持久的心理反应，称为创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder,PTSD），常见于地震、海啸、火山爆发等自然灾害或人为的恐怖袭击和严重的交通事故以后，经常表现为极度激动、恐惧、烦躁不安、恍恍惚惚，丧失正常的思维和工作能力，常伴有心跳加速、高血压、心律失常或心绞痛、心衰等症状；在一组76例PTSD的患者中，除前述的症状外，尚有6例（7.9%）发生了SCD（心源性猝死）。

　　3.3  Sisyphus反应在英汉词典“Sisyphus”词条中指出：西西弗斯是古希腊的一名暴君，死后坠入地狱，被罚推巨石上山，当巨石在接近山顶时又被踢下，被迫重新再推，如此循环不息，西西弗斯反应是指奋力拼搏在接近成功时遭到惨败,并屡战屡败的心态，西西弗斯反应很易促发冠脉痉挛，甚至SCD。

　　3.4  焦虑和敌意Strike等报道318例首次发现AMI的患者（平均年龄58岁），在平均随访的3.4年中，发现有25起心血管事件的发生与情绪密切相关，其中焦虑和敌意的OR=3.01，95%CI=1.20～7.60，P=0.019；抑郁的OR=2.32，95%CI=1.04～5.18，P=0.039；作者认为在A型行为等易感人群中，焦虑、激动、恐惧、愤怒等情绪因素是再次发生心血管事件的催化剂；多数在情绪剧变的1～2h之内由于交感张力骤增，促发冠脉痉挛，引起急性冠脉综合征（ACS），甚至发生SCD[6]

　　3.5  重性抑郁Bremmer等在2 403例年龄≥55岁，并无心脏病的人群中，检测抑郁症状促发首次心血管事件和SCD的发生率；在平均随访7.2年后，发现重型抑郁（magic depression disorder，MDD）患者有726例（30.21%），其中444例发生了首次心血管事件，252例（56.8%）为ACS，192例（43.2%）为其他心血管问题，经COX回归分析的结果显示，MDD患者发生ACS或SCD的相对危险（RR）=2.09，95%CI=1.13～3.75[7]。

　　3.6  A型行为（我国习惯称为A型性格）1959年Friedman等提出，以快节奏、高效率、以及竞争意识和好胜心强为主要特征的A型行为是引起心脏病的一个危险因素，1978年美国宣布确认A型行为是促发冠心病的一个独立的危险因素；面对激烈的竞争，A型行为人群易反应为恼火（aggravation），激动（irritation），愤怒（anger）和不耐烦（impatience），即著名的AIAI反应，AIAI反应是促发ACS甚至SCD的一个高危因素。

　　3.7  D型行为1998年荷兰学者Denollet首先报道D型行为人群易患心脏病。D型行为的特征是孤僻、沉默、冷漠、消极、固执、不合群、并容易发生焦虑和冲动。2006年Denollet等[8]对337例冠心病患者观察D型行为促发心血管事件的发生率，平均观察5年，有46例（13.6%）发生了心血管事件，其中包括4例SCD，D型行为可使冠心病患者发生心血管事件的风险增加4倍以上，OR=4.84，95%CI=1.42～16.25，P=0.001。焦虑和抑郁两种因素相加的OR=2.01，95%CI=0.99～4.11，P=0.05。作者认为D型行为促发心血管事件的作用超过焦虑和抑郁的相加作用。

　　4  行为心脏病学的治疗模式[9]

　　4.1  注重上游的防与治，兼顾中下游生物医学模式结构的特点是重治疗轻预防，重视对疾病终末期的救治，而忽视对疾病源头的早期干预；在心脑血管疾病链中，重视对下游AMI和脑卒中患者的救治，而忽视对上游MS和其他不良生活方式，危险因素的早期干预。对疾病终末期的救治是一种高成本的治疗模式，对AMI患者进行介入治疗或溶栓的风险大，价格昂贵，而且时间紧迫。以AMI的治疗为例，在发病90 min时间以内，介入治疗的效果明显优于溶栓治疗；如果超过了90分钟，介入与溶栓的差别不显著了，超过了6 h，连溶栓治疗也无明显效果了。对AMI患者进行介入治疗，放置1～2个支架，需要经费2.2万～4.0万元左右。如果我们能够在发生AMI之前，干预中游（冠心病和糖尿病），或在更早期，干预各种上游的心理行为危险因素，时间非常充裕，有充分的选择余地，风险不大，经济代价低廉。此外，可以减轻患者及其家属的痛苦和操劳，保护劳动力，减少对工作和生活质量的影响，对医务人员来说也可节省大量的人力和物力，充分节省宝贵的医疗资源。

　　4.2  治疗模式的战略转移美国在20世纪50～70年代中期，发展了一系列医疗新技术，医疗费用从100亿美元剧增至1185美元，年增长率高达96%，但患者的死亡率却一直保持在7%～8%之间的“停滞期”内。自从努力贯彻改变生活方式，以及改变环境对健康的影响以来，取得了显著的成效，90年代心血管疾病的患病率减少了50%，死亡率降低了25%。1992年在加拿大举行的国际心脏保健会议发表了维多利亚宣言，宣布建立心脑血管健康的四大基石，他们是：合理膳食，戒烟限酒，适量运动和心理平衡。此后，美国疾控中心宣布，健康的四大基石使美国人的预期寿命延长了10年，北京地区在经过11年心脑血管疾病的防治工作以后，发现在8万社区人群中脑卒中和AMI的患病率分别减少了51%和48%，死亡率分别降低了37%和62%。医学的发展已先后经历了经验医学，实验医学和整体医学三个时代，医学模式正在逐步向实现生物-心理-社会医学模式过渡。疾病的干预模式也正在从主要应对下游疾病终末期的干预，转变为首先着重对上游的多种心理行为危险因素进行干预，并重视对中游冠心病和糖尿病的干预，当然，也要重视对下游ACS和脑卒中的救治，这就是全程干预。以上是“行为心脏病学”提出的一种新型的疾病防治观，是对现行疾病诊疗模式的一种挑战，也是对慢性疾病治疗观的一种战略转移。

　　5  早期干预的方法和效果    　　腹型肥胖是引起2型糖尿病的重要危险因素，而MS则是引起糖尿病和心脑血管疾病的主要危险因素。世界糖尿病联盟（IDF）主席Silinle说：肥胖是一个可以纠正的因素，有效的控制体重至少可以减少一半糖尿病的发生。中国糖尿病研究以及美国和芬兰的研究都证实，在糖尿病高危人群中通过控制饮食和增加运动两项行为的改变，就可以减轻5%～7%体重，这些人群发生糖尿病的风险可减少58%；在已患糖尿病的肥胖人群中，可以减轻其体重11 kg左右，血清TG和LDL|C可降低10%，TC下降24%，HDL|C可上升8%，并可改善胰岛素抵抗，降低血压，从而显著减少心脑血管疾病并发症的发生率。

　5.1  四大基石（1）合理膳食：对一组肥胖的冠心病患者412例进行平均5年饮食对照观察，1/2为实验组，给予低脂饮食，适当减少总热量，1/2为对照组，不加饮食限制，5年后实验组比对照组发生冠心病心血管事件减少37%，死亡率降低了34%。（2）适量运动：不运动人群冠心病的风险增加2倍以上，对心血管系统的害处大致与收缩压升高（2.1倍），大量吸烟（2.5）倍，血脂异常（2.9倍）相似。Chipkin等报道每天坚持自行车运动30分钟，可有效缓解冠脉狭窄引起的心绞痛。该研究共纳入101例冠心病心绞痛患者，随即分成运动组与支架置入组，结果发现一年后在运动组中有85%的患者未再发生心血管事件，而支架置入组仅达到了70%；运动的耐力提高了20%，而支架置入组未获提高；运动组的氧摄入量比支架组增加了16%；（3）戒烟限酒：心血管疾病患者必须戒烟，长期吸烟的人中心血管事件的发生率和死亡率分别是不吸烟者的4倍和2倍；心脏病患者如能成功戒烟，可以减少其后2～4年中死亡率的20%～90%。酗酒可以促发冠心病，高血压中风以及酒精性心肌病，可引起严重心律失常，AMI，甚至发生SCD。由酗酒引起的心血管死亡是不饮酒人群的3倍以上，因此，心血管疾病患者必须戒酒，而不仅仅是限酒；（4）心理平衡：美国克利夫兰医院的Page博士是一位知名度很高的心内科医师，他一贯注意饮食控制，远离烟酒，他热爱网球运动，平时宁愿步行不乘车，宁可爬楼不乘电梯，他始终将体重、血压、血脂、血糖控制在正常范围，因此，他自我评价为执行健康生活方式的典范；有一天因要事需紧急返回克利夫兰，但因气象原因航班延误了8 h，他在机场上烦躁、焦虑、坐立不安，突发剧烈胸痛，大汗淋漓，检查的结果证实了患了广泛性前壁AMI，经抢救后脱险，因此这位前美国心脏协会主席十分强调心理平衡的重要性。从行为心脏病学的观点可以归纳为：合理膳食、适量运动、戒烟限酒这三大基石是心脏康复的基础，而心理平衡则是心脏康复的灵魂。

　　5.2  开展心理咨询Friedman对1035例AMI存活6个月以上患者观察心理咨询的效果：将患者随即分成了3组，第1组与第2组患者分别由心理科和心脏科医生进行定期的心理咨询，第3组为对照组，由门诊随访服药，不进行心理咨询；经过一年的观察后发现，第1组心血管的发生率与死亡率分别为2.9%与0.9%，第2组为4.2%与1.8%，而第3组则上升为8.9%与4.85，这3组的结果差异显著，P<0.01。这表明，心理咨询技术对于AMI患者的康复有效，而心理医师的咨询效果尤为显著。

　　5.3  心理治疗与松弛训练对近期有心理伤害因素的ACS患者，如能早期进行说理疏导、暗示和认知行为治疗等心理治疗，对于及时缓解焦虑抑郁和悲痛情绪的效果，与传统的心血管治疗方法比较，不仅康复效果显著，而且成本效益比也占明显的优势。Elliott等将68例ACS伴有显著焦虑或抑郁的38例患者作为第1组，应用心理疏导和轻音乐治疗4周，其胸痛和心理障碍症状均获得缓解的有20例（52.6%），有效者11例（28.9%），近期有效率为81.5%；而其他30例ACS患者作为第2组，进行传统的心血管药物治疗，4周后显效5例（16.7%），有效10例（33.3%），近期有效率为50%，这两组的结果差异显著，P<0.05。

　　5.4  生物反馈治疗生物反馈治疗是20世纪60年代发展起来的一种以松弛为中心的心理行为治疗技术，通过训练逐步建立操作性条件反射，矫正偏离正常范围的内脏器官活动，恢复内环境的稳态，从而达到防治疾病的效果。Nolan等通过3个临床中心对冠心病伴有焦虑或抑郁的患者进行的生物反馈治疗，并以自我松弛治疗为对照组，治疗结果发现与对照组比较，不仅可以明显缓解焦虑和抑郁症状，并可增加心率变异性（HRV），平衡自主神经系统，减少心电的不稳定性和心室复极的离散度，缓解胸闷、胸痛，防治心律失常，可以明显减少冠心病患者发生心血管时间的风险程度，降低SCD的发生率（P=0.02）[12]。

　　5.5  补偿和交替治疗（complementary and aeternative medicine，CAM）    　　Yeh等报道在10 572例冠心病、高血压有心衰和中风的患者中，有36%应用CAM方法治疗12个月，其中45%应用深呼吸松弛的方法，23%结合心理治疗，22%合并应用中草药治疗；心理治疗对于焦虑抑郁伴有胸闷、气急、心动过速和高血压的效果显著；中草药以人参、银杏叶、大蒜、蛇毒和糖胺（glucosamine）类最常被应用；在治疗效果方面，合并深呼吸松弛和心理治疗的有效率为94%，中草药有效率为80%，CAM治疗多在美国的亚裔人中应用，教育和收入层次较高的白领，女性以及年龄偏轻的人中常用。

　　5.6  药物治疗有焦虑抑郁患者如上述治疗方法效果不理想，则宜加用药物治疗；临床上较常用有效，且安全耐受性好的药物为“选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。Dsvidson等[14]报道将文拉法辛（Venlafaxine，SSRI之一，225 mg/d）与帕罗西订（SSRI）40 mg/d比较应用于冠心病心律失常伴有抑郁症的患者，每组22例，随机双盲应用4周，结果文拉法辛组的疗效显著优于帕罗西订组，P<0.05，缓解心律失常与抑郁症状的疗效随着心率变异性的增加而上升。近来哈佛大学公共卫生学院的一项研究结果显示，通过改变吸烟、高血压、血脂异常等危险因素，并联合应用阿司匹林，就可使全球冠心病的发生率下降85%，脑卒中下降75%，这是通过行为心脏病学显示的一级预防的威力所在。WHO指南指出，除纠正行为异常外，阿司匹林的剂量在100 mg/d时抑制血小板活性的作用最显著，冠心病患者除了执行健康生活方式外，每日口服阿司匹林75～160 mg，AMI的发生率将比对照组减少30%，心血管疾病的死亡率降低34%；对于脑卒中的二级预防，阿司匹林可减少中风复发的相对风险28%，并且不增加脑出血的发生率。

   【参考文献】  　[1]Rozanski A,Blumenthal JA,Karlan J. Cardiovascular disease and implications for therapy［J］.Circulation，1999，99(16):2192-2197.

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