体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗老年冠心病的比较研究

罗天戈,许日昊,王天策

吉林大学第二医院，吉林 长春 130041

    【摘要】  目的 比较体外循环冠状动脉旁路移植术（CCABG）和非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）对老年冠心病患者肾功能、呼吸功能及术后恢复的影响。方法 将61例老年(≥60岁)冠心病的患者分为CCABG（33例）和OPCAB（28例）两组，对比分析两组术后CREA（血肌酐）、BUN (尿素氮)结果，平均呼吸机辅助通气时间，平均ICU时间，平均术后住院时间，术后第1天引流量，术中输血量，相关并发症等情况。结果 CCABG组与OPCAB组术后CREA和BUN在术后当天，第1、3、5、7、9天及出院时两组差异无统计学意义。CCABG组与OPCAB组术后平均呼吸机辅助通气时间为（41.03±61.09）h、(14.67±14.40)h（P＜0.05）；平均ICU时间为（124.21±82.91）h、(77.54±46.44)h（P＜0.05）；平均住院时间为（14.91±8.18）d、(13.89±7.86)d（P＞0.05）；术后第1天引流量为（562.57±376.92）ml、(478.25±176.48)ml（P＞0.05）；术中输血量、红细胞悬液、血浆及总输液量两组无差异（P＞0.05）；术中相关并发症的发生率OPCAB组低于CCABG组。结论 OPCAB对老年患者安全和有效，尤其有利于患者术后的早期恢复。

【关键词】  冠状动脉分流术；非体外循环；肾功能；呼吸功能

　　非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)作为近年来发展起来的新技术，在国内外的心脏搭桥手术中的使用率不断上升，在发达国家已呈现替代体外循环冠状动脉旁路移植术(CCABG)的趋势〔1〕，对其与传统手术方式CCABG比较也成为学界热点话题，但两者优劣尚无定论。虽然临床对比分析研究的侧重点和结果不尽相同，但多数结果认为两者在总体上并无差异，但对患者术后恢复的某个或几个方面OPCAB较CCABG有不同程度的优势〔2，3〕。国外大样本统计病例对比统计结果表明，在对包括老年患者在内的高危因素患者的治疗中，OPCAB组的死亡率及术后并发症发生率都低于传统术式，并有助于患者的术后恢复〔4〕。年龄是影响冠脉架桥患者术后肾功能、呼吸机辅助通气时间、ICU时间、术后住院时间等术后恢复情况的重要因素〔1〕。本文通过回顾性分析61例老年冠脉旁路移植术患者的临床资料，对比分析两种术式对上述指标的影响，并对其临床意义进行初步分析。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  OPCAB组28例，男22例，女6例，平均年龄（66.35±5.69）岁，BMI（23.86±3.36）kg/m2；不稳定型心绞痛16例，陈旧性心肌梗死8例，合并糖尿病10例，COPD（慢性阻塞性肺气肿）10例，左室射血分数EF值0.56±0.10，三支病变22例。CCABG组33例，男23例，女10例，平均年龄（65.96±5.01）岁，BMI（24.02±3.40）kg/m2；不稳定型心绞痛20例，陈旧性心肌梗死9例，合并糖尿病8例，COPD 11例，左室射血分数EF值0.54±0.11，三支病变26例。两组术前临床资料差异无统计学意义，两组基本情况匹配。

　　1.2  方法  OPCAB 组术中体内肝素化，维持正常体温，心脏不停跳，采用按压式心肌固定器固定狭窄冠状动脉周围心肌，吸引式心尖固定器固定心尖，在心率血压稳定后，进行冠脉搭桥手术；CCABG组术中体内肝素化，常规建立体外循环、转机、降温，阻断循环，进行冠脉搭桥手术。两组手术采用同样搭桥方法，分离乳内动脉远心端并切断，保留近心端，乳内动脉断端与目标冠脉行端-侧吻合。大隐静脉及桡动脉采用近心端与目标冠脉行端-侧吻合，远心端与主动脉侧壁行端-侧吻合。操作中确保排气充分，吻合口无漏血。

　　1.3  观察指标  对比两组病例术前最近一次,术后当时,术后第1、3、5、7、9天，出院前肌酐（CREA）和尿素氮(BUN)结果。对比术后两组病例平均呼吸机辅助通气时间（h），平均ICU时间（h），平均住院时间(d)，术后第1天引液量（ml），术中输血量（ml）。统计两组死亡例数，术后并发症例数及发生率。

1.4  统计学处理  采用SPSS 11.0版本统计软件对数据进行处理。测得数据以x±s表示，均数之间的比较用t检验，率的比较用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  动静脉桥使用率  OPCAB组与CCABG组平均旁路移植血管支数分别为2.67±0.72和3.26±0.85、大隐静脉旁路血管使用率分别为92.8%和100%，乳内动脉旁路血管使用率均为100%，OPCAB 组使用桡动脉1例。两组结果差异无统计学意义。

　　2.2  肾功能  两组CREA和 BUN在术前最近一次，术后当天，术后第1、3、5、7、9天及出院时两组间差异无统计学意义。见表1。

　　2.3  呼吸功能  CCABG组与OPCAB组术后平均呼吸机辅助通气时间分别为（41.03±61.09）h、(14.67±14.40)h（P＜0.05）；平均ICU时间分别为(124.21±82.91)h、(77.54±46.44)h（P＜0.05）。见表2。CCABG组带管时间＞100 h 4例，200 h 2例，二次插管4例，气管切开3例；OPCAB组1例105 h，其余带管时间均低于60 h，且无二次插管及气管切开。

　　2.4  其他指标  平均住院时间分别为（14.91±8.18)d、(13.89±7.86)d（P＞0.05）；术后第1天引流量分别为(562.57±376.92)ml、(478.25±176.48)ml（P＞0.05）；术中输血量，红细胞悬液、血浆及总输液量见表2，表3。

　　表1  OPCAB 组与CCABG组CREA、BUN术前、术后的变化（略）

　　表2  OPCAB组与CCABG组术中输血量（略）

　　表3  OPCAB组与CCABG组平均呼吸机辅助通气时间等指标的变化（略）

　　2.5  术后相关并发症  术后发生心律失常OPCAB 组4例，CCABG组4 例；术后胸腔积液OPCAB组7例，CCABG组10例；切口感染OPCAB 组3例，CCABG组5例。术后死亡2例，均为CCABG组，分别死于术后急性心衰和急性肾功能衰竭。术后发生急性呼衰CCABG组1例，急性肾衰CCABG组2例，急性心衰CCABG组1例。

　　3  讨论    　　传统的CCABG术中动脉压由体外循环系统维持在60 mmHg左右，是非生理性的。而在OPCAB手术中心脏不停跳，保持了生理性供血，同时避免了体外循环引起的相关并发症和意外，因此理论上OPCAB对脑、肺、肾等重要脏器，以及心脏本身的影响更小〔3〕。老年冠心病患者具有高血压病史长、合并糖尿病比例高、冠状动脉病变严重、身体一般条件差、脏器功能不同程度的受损等特点，是冠脉旁路移植术的危险因素。与CCABG相比较，OPCAB避免了体外循环损伤和缺血再灌注损伤，特别是对合并升主动脉粥样硬化病变的老年患者，OPCAB避免了主动脉插管所致的粥样斑块脱落栓塞。但因在心脏不停跳状态下行搭桥手术使手术难度增大，因此对术者手术技术、心理素质都提出了更高的要求〔1〕。    　　本研究对肾功能及术后肾衰发生率的统计结果显示，两组肾功能在术后1～5 d两组值差别较明显，在7 d后至出院两组值有趋于统一的趋势，这与Baar等的研究结果相同〔5〕，他们认为在术后早期OPCAB对肾功能的影响更小，1个月后两者没有差别。两组术前各有2例肾功异常，但OPCAB 组并未出现急性肾衰，说明作为成熟技术，体外循环系统对大多数病人的肾功能影响有限，但可能对术前肾功能较差的患者产生明显影响。Ascione等〔6〕认为对于相对于传统术式，OPCAB明显有助于术前有肾功能不全及COPD的老年患者的术后恢复。结合本文数据，可以认为OPCAB对老年患者术后早期肾功能的影响更小，至少说明在对肾脏的影响上，OPCAB与CCABG相比是同样安全可靠的。在术后恢复方面，OPCAB 组有更短的平均呼吸机辅助通气时间和更短的平均ICU停留时间，这与国外研究结果相同〔2〕。辅助通气时间与患者肺功能密切相关，因两组术前患COPD的百分率无统计学差异，结合对两组呼吸功能的对比统计结果，表明CCABG对呼吸功能影响更大。我国北方人群中COPD等肺部疾病的患病率较高，特别在老年冠心病患者中基础肺功能普遍较差，因此对体外循环的耐受能力差，CCABG的病人术后更易发生相关呼吸系统并发症。OPCAB组平均呼吸机辅助通气时间及平均ICU停留时间的降低，减轻了相关治疗给患者带来的不适，缩短了患者术后恢复的时间，加之OPCAB手术省去了心肺辅助循环系统，患者住院期间的经济负担也随之减轻。有研究显示，OPCAB可减少术中红细胞悬液及其他液体的输入量〔7，8〕，但本研究并未得到相同的结论。这可能因为OPCAB同样需要肝素化，同时在未建立体外循环的情况下，术中的失血无法回输，这就抵消了体外循环过程中所造成的失血。

【参考文献】  　1 Raghuram AR，Sayeed MR，Girinath MR.Off-pump versus on-pump CABG：a comparison〔J〕.Indian Heart，2002；54(4):379-83.

　　2 Murphy GJ，Angelini GD.Coronary artery bypass grafting on the beating heart changing the paradigm〔J〕.J R Soc Med，2004；97(7)：313-6.

　　3 Vedin J，Jensen U，Ericsson A,et al.Cardiovascular function during the first 24 hours after off pump coronary artery bypass grafting-a prospective，randomized study〔J〕.Int Cardiovasc Thorac Surg，2003；2(4):489-94.

　　4 Loef B，Henning R，Navis G,et al.Beating heart coronary artery surgery avoids renal damage as compared with cardiopulmonary bypass〔J〕.Anaesthesiology，1998；89(5)：297-303.

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　　6 Meco M，Panisi P，Franciosi G,et al.Aortocoronary bypass grafting in patients over 75 years：incidence，outcome and risk analysis of postoperative renal failure〔J〕.Int Cardiovasc Thorac Surg，2003；64(9):606-14.

　　7 Hilker M，Oelert H，Hake U,et al.A review of 507 off-pump coronary bypass patients：a single center experience〔J〕.Int Cardiovasc Thorac Surg，2004；3:176-81.

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