介入治疗先天性心脏病围手术期的护理

作者                       单位

侯方  第四军医大学第一附属医院 西京医院心脏内科监护室

赵萍  第四军医大学第一附属医院 西京医院心脏内科监护室

先天性心脏病(先心病)指出生时即存在血管异常，是胎儿的心脏在母体发育有缺陷或部分发育停顿所造成的血管畸形[1] 。临床上常见的有室间隔缺损(atrial septal defects,VSD)、房间隔缺损(ventricular septal defects,ASD)、动脉导管未闭(patent ductus arteriousus,PDA)。以往外科手术是治疗该病的传统方法，而且也有了肯定的治疗效果，但外科手术修补常存在死亡率高、有残余分流、PDA再通率高等缺点。随着心导管介入治疗技术日趋完善、介入器械不断改进，先天性心脏病介入治疗作为一种新的治疗方法已广泛应用于临床。其具有不开胸、创伤小、术后恢复快、患者住院时间短等优点，在国内外介入领域已得到普及和广泛推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年6月—2009年12月本院完成先心病封堵术170例，其中ASD封堵术60例，VSD封堵术59例，PDA封堵术50例，复合型心脏病(ASD+VSD)1例。年龄2~38岁。所有患者均经临床检查、心电图、胸部X线摄片及超声心动图以及部分经食管超声心动图(TEE)确诊为先天性心脏病。170例患者经检查均符合先心病介入治疗适应证，并首次接受侵入性治疗。封堵术介入治疗均选用美国AGA公司生产的Amplatier封堵器及输送系统。

1.2 方法

对于不配合、耐受性差及较小患儿多用全身麻醉，其他患者一般采用局部麻醉。对VSD和PDA的患者需先行血管造影术以明确缺损的大小和形态，以便选择适合的封堵器。对ASD患者依据TEE检查结果选择封堵器。经试封堵器的大小合适，无残余分流，释放封堵器，撤出输送系统，加压包扎，返回病房。术后除PDA外给予抗凝治疗，所有患者均给予抗生素预防感染。

2 结果

170例患者封堵器送放过程顺利，术后立即听诊杂音消失，术后48h及出院前一日均行心脏彩色超声心动图检查，无残余分流，手术成功率100%，术后3~7天均痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

封堵器治疗先天性心脏病是近几年国内开展的新型治疗技术，患者对治疗方法及效果缺乏了解，对手术是否能成功产生很大顾虑，易产生紧张焦虑情绪。因此，护士应主动与患者交流，耐心讲解介入治疗的方法、过程以及此种治疗方法的优点，说明手术的安全性及成功率，同时向患者介绍手术成功的病例，树立患者战胜疾病的信心，取得患者信任，消除其顾虑，使其在最佳的心理状态下接受治疗。对于较小儿患者，应多次有意识的接触患者，以增加亲切感，经常与其交流、沟通和玩耍，使其尽快适应陌生的环境和熟悉周围的医护人员。

3.1.2 一般护理

协助医生做好出凝血时间，肝、肾、心功能等术前检查，术前1天常规双侧腹股沟、会阴部备皮。对于6岁以上患者术前应练习床上大小便，以适应术后卧床的需要。并告诉患者术后的注意事项，特别是要绝对卧床休息、术肢制动24h及沙袋压迫的时间。观察患者足背动脉搏动及皮肤温度、颜色等，并做好记录，以便与术后对照。术前要保证患者的睡眠，对入睡困难者可给予镇静药物口服。局麻患者术前禁食6h，全麻患者术前应禁食水12h。术前应建立静脉通道，给予外周静脉留置。落实碘过敏试验、2%普鲁卡因及抗生素皮试，向患者讲解过敏试验的意义，取得患者及家属的配合。并备好抢救仪器及药品。

3.2 术中护理

术中协助患者平卧位于导管床上，双上肢上举置头部，双下肢分开并外展，臀部垫一软枕，指导患者身心放松，消除紧张、恐惧心理，在非术肢建立静脉通路。密切观察生命体征变化，严密的心电及血压监测15min 1次。选择适宜的麻醉方式，一般采用局部麻醉，对年龄较小不能配合者常采用全身麻醉。嘱患者平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，术中严密观察患者有无呼吸困难、躁动等异常体征。配合医师做好手术工作。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理

术后患者返回病房，严密监测生命体征，对全麻未清醒患者应去枕平卧6h,头偏向一侧，吸氧至清醒。术后6h确定患者完全清醒后，局麻患者术后30min后即可进食，全身麻醉患者进食前应先喝少量的温开水，以防误吸的发生。术后患者取平卧位或45°以下半卧位，保证插管肢体伸直，制动24h，沙袋压迫6h，对不配合者可给予约束带约束保护。术后嘱患者多饮水，术后1天饮水量不少于2000ml,以利于造影剂的排出，另外还应观察患者的尿量及颜色等，保证患者的肾脏功能不受损害。监测体温每4h 1次，如体温升高应警惕有感染的可能。术后1~2天应严密观察患者心率、心律、呼吸、血压、穿刺部位伤口敷料有无渗血及皮下血肿等，如患者自诉穿刺部位不适及与术前对比出现术肢足背动脉搏动减弱，应报告医生及时处理。

3.3.2 术后并发症的预防及护理

3.3.2.1 心律失常

心律失常是VSD封堵术后最常见的并发症之一，除了可因封堵器脱落而引起房性期前收缩、室性期前收缩等心律失常外，还可能出现房室传导阻滞、心动过速、心室颤动等。心律失常主要由于轨道导丝压迫拉扯VSD的缺损边缘及导管损伤心内膜影响传导系统所致，也可因介入治疗突然改变血流动力学而诱发[2]。术后应严密心电监测，观察心率及心律的变化，经常询问患者情况，如有异常应及时报告医生并正确处理。

3.3.2.2 封堵器脱落

封堵器脱落是封堵术的严重并发症之一，多发生于封堵术中，也可有个别发生于术后36h以内，常因病变部位或封堵器大小选择不当或操作不当而导致封堵器脱落，可造成严重并发症甚至猝死[3,4]。患者术后应立即行心电监测，护理人员要密切观察其心电图的变化，加强心电监护，定时听诊心脏有无杂音，注意患者主诉。术后如出现不明原因的呼吸困难、晕厥、严重的心律失常等并发症时，应引起高度重视，及时通知医师，复查心脏彩超，确定是否存在封堵器脱落。如确诊封堵器脱落，可行心导管术取出封堵器或行紧急开胸外科手术取出。

3.3.2.3 出血与血肿

局部出血也是较常见的并发症，多数与拔管后局部压迫力度不够或时间过短有关，少数可因穿刺不慎致血管贯通而出血。另外，术中及术后应用抗凝药物也会增加出血危险。因此护士应严密观察穿刺部位有无渗血、血肿、瘀斑等，敷料潮湿及时给予更换，如遇穿刺部位渗血，应立即给予穿刺点上方2cm处压迫止血20min，重新给予弹力绷带加压包扎，并使术肢制动12~24h。患者需大小便时，尽量在未穿刺侧取放。患者如出现血肿，面积较小时可不做处理，3~7天将自行吸收，面积较大时应给予压迫后冷敷、理疗等处理，严重者需止血治疗。

3.3.2.4 血栓栓塞

介入治疗是经皮穿刺血管内导管操作，易造成血管内皮损伤。另外，穿刺部位包扎压迫不当也会引起血栓形成及栓塞。术后血栓形成是导致脑梗死及其他脏器栓塞的主要原因。因此，患者术后应给予24h肝素钠(生理盐水+125mg肝素钠液)微量泵注射，小儿以2~3ml/h速度推注，成人给予5ml/h推注，并给予阿司匹林肠溶片以5mg/(kg·d)的剂量口服[5]。在术后24h停用肝素盐水后，继续给予低分子肝素皮下注射1次/12h，治疗3天。但应密切观察患者出凝血时间的变化，及时询问患者情况，防止抗凝过度引起牙龈、皮肤、骨黏膜出血，尤其要注意观察患者尿液的变化，以防溶血的发生。

3.3.2.5 溶血

介入治疗术后24h内极易发生溶血，主要发生在有明显残余分流的患者。原因是当有残余分流时，血液流经未能完全阻断处与补片发生摩擦造成红细胞机械损伤而溶血。患者症状首先会出现排出茶色、酱油色或血色尿液[1]。术后指导患者要多休息、多饮水，加强病情观察，常规检查尿常规3天,每天1次，观察尿色、酸碱度及尿量变化等，密切观察患者有无腰痛及皮肤、巩膜和出血点等。

3.3.2.6 感染

介入治疗虽切口小，但也属于创伤性治疗，术后常规抗感染治疗3~5天，每天监测体温4次，3天内体温正常方可停药。如体温升高超过39℃或血常规有异常时，应及时查血象、血培养、注意心脏听诊，并按高热护理常规护理。

3.3.3 术后心理护理

手术后的心理护理十分重要，由于患者对手术的不了解、手术费用高、患者担心是否会复发而引发的焦虑心理，严重影响了患者的术后恢复。护士应通过热情耐心的服务，认真负责的工作态度，有计划性地与患者沟通，并在潜移默化中消除患者的紧张、焦虑情绪。但也有许多患者认为，手术成功后不必再做进一步的治疗。事实上如不坚持进一步的治疗会有引起血栓形成的危险，影响远期的治疗效果，故应做好术后出院指导：(1)术后除PDA患者外均应坚持服用抗血小板药物如阿司匹林半年，服药期间应定时复查活化凝血酶时间，并根据检验结果调整药物剂量，预防并发症的形成。(2)术后1个月内，适当锻炼，不可活动剧烈，以免封堵器脱落;(3)出院后定期随访。

4 讨论

封堵术治疗先天性心脏病具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优点，但也有一定的危险性。因此要求护士要有扎实的心血管理论知识，术前严密观察患者生命体征及病情进展情况，充分重视患者的心理状态，术中积极配合医生做好手术护理，术后做好并发症的观察和护理，同时做好基础护理，及时发现问题，以减少手术并发症，提高手术成功率。

【参考文献】

1 李艳梅，孙义兰，陈新梅.介入治疗小儿先天性心脏病复合畸形和术后并发症的观察与护理.中华护理杂志，2008,43(3)：237-238.

2 胡海波，蒋世良.室间隔缺损介入治疗的现状与发展.中华心血管病杂志,2002,30(7)：442-444.

3 蒋世良，黄连军，徐仲英,等.先天性心脏病介入治疗的严重并发症分析及其防治.中国循环杂志，2005,20(1)：21-24.

4 杨茹.介入治疗先天性心脏病患者并发症原因分析及护理.中国使用护理杂志,2006,22(7):46-48.

5 李梅珍，周云.支架植入术的配合及护理.护士进修杂志，2002,19(8)：601-602.