慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗研究进展

　　本研究对慢性丙型肝炎抗病毒治疗近期研究进展进行总结，希望为临床丙型病毒性肝炎抗病毒治疗提供更多科学依据。　　1标准化治疗方案　　慢性丙型肝炎的抗病毒治疗经过了单用干扰素和普通干扰素联合利巴韦林抗病毒的两个阶段，也经历过很多临床失败，单用普通干扰素的持续病毒学应答(SVR)为10%-30%，单用PEG-IFNa2a的SVR率也不超过40%，目前以聚乙二醇干扰素联合利巴韦林为标准治疗方案(Standard-of-care,SOC)。尽管欧洲肝脏病协会推荐聚乙二醇干扰素联合利巴韦林和蛋白酶抑制剂的三联新标准用于治疗基因1型丙型肝炎，但因直接抗病毒药物尚未在国内上市，国内对DAAs的研究尚处于临床试验阶段，在应用于临床之前，我国仍以二联治疗的标准方案为主。　　PEG-IFNa2a联合利巴韦林与PEG-IFNa2b联合利巴韦林均为指南推荐，且IDEAL研究指出PEG-IFNa2a180dig+RBV1000一1200mg/d组、标准剂量PEG-IFNa2b每周1.5},g/kg+RBV800一1400mg/d组和低剂量PEG-IFNa2b每周1.0wg/kg+RBV800一1400m郭d组三组间的SVR分别为40.9%,39.8%,38.0%，标准剂量PEG-IFNa2b组与低剂量PEG-IFNa2b组和PEG-IFNa2a组之间的SVR均无统计学差异。但一项临床荟萃分析结果显示，PEG-IFNa2a的SVR为47%,PEG-IFNa2b的SVR为41%，两者间差异有统计学意义。Jebsen等研究结果表明将PEG-IFNa2a由lsowg增加到360wg，高剂量维持能获得更高的SVR率。利巴韦林的疗效是剂量依赖性的，有效剂量为10.6mg"kg，但为了降低复发多数学者倾向于使用13一15mg"kg.　　2个性化治疗方案　　2.1基线指导治疗　　2.1.1病毒基因型:SVR率为40%一50%通过标准治疗方案，HCV基因i型的，基因2,3,5,6型的SVR接近80%，基因2型的SVR率又高于基因)B,V,VI型，基因W型的SVR率近似于或稍高于基因I型。美国2011年肝病实践指南指出，基因I,N,V,VI型和基因II,)B型的疗程分别为48周和24周。基因II型对干扰素的应答率比基因I型高。基因Id型感染者肝脏疾病发展较快，可能与其具有更高的脂肪肝和胰岛素抵抗发生有关，他们治疗的疗程可能需要延长至48周。病毒基因型主要影响病毒的持续应答率，也可影响治疗后的病毒复发率.　　2.1.2病毒载量:Poynard等提出基线病毒载量小于3.5x1扩拷贝/ml是预测SVR的五个独立因素之一〔Ismail研究显示基线低病毒载量是慢性丙型肝炎SVR的独立预测因子之一，单变量logisti。回归分析示HCVRNA<500000IU/L可独立预测SVR(P=0.078).　　2.1.3肝硬化:肝硬化为抗病毒治疗的阴性预测因子。从三项随机的、多国间的、含大量样本的研究中得出结果如下:基因1/4型的SVR在没有进展性肝纤维化者为60%，桥接纤维化者SVR降至51%，而肝硬化组SVR降至33%，基因II/IQ型的SVR率在以上三个阶段相应的分别为76%,62%,57%。肝硬化患者的抗病治疗遇到挑战的可能原因:(I)各种伴发疾病影响抗病毒治疗的疗程;(2)与治疗有关的各种严重不良反应;(3)对IFNa反应性低，确切机制尚不明确。　　2.1.4年龄和性别:当患者为男性、年龄>40岁时，进行抗病毒治疗的影响因素不能单纯考虑病毒基因型及病毒载量。　　2.1.5高体重指数:以前研究显示肥胖(BMI>30kg/m2)是抗病毒治疗无应答的危险因子，Ismail等通过研究后并没有将其定义为独立的基线预测因子。高体重者若用药量仅为常规剂量，将显著影响SVRo2.1.6IL-28B:IFNIII由IFN-}1(IL-29)、IFN-}2(IL-28A)、IFN-A3(IL-28B)组成，来自全基因组关联研究的报告显示宿主IL28B附近的单核昔酸多态性(SNPs)与聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的SVR明显相关。尽管IFN-a和IFN一入3均上调干扰素刺激基因(ISGs)的表达，但上调这些基因的时间依赖性不同，尤其是IFN-}3延长了ISGs的表达，从而二者发挥协同作用[8j。应答良好的CC型IL28B与改善病毒动力学、提高RVR,cEVR和治疗结束时的应答率以及减少复发相关，即使未获得RVR,CC型IL28B也与SVR率的升高有关。故有人提出感染HCV-1型的患者将来在接受标准治疗方案前，测定IL28BSNP基因型可作为一种临床评估手段[fez。中国人群IL-28BCC型流行率高达80%以上，这可以解释我国CHC患者抗病毒疗效高于欧美国家。　　2.2应答指导治疗丙型肝炎抗病毒过程中可出现不同的应答状况，既往研究表明，不同的应答状况可以预测患者将来的SVR率，同时根据应答状况停药或及时调整治疗方案可提高SVR率，应答指导治疗应运而生。持续病毒学应答(sustainedvirologicalresponse,SVR)指治疗(responseguidetherapy,RGT)结束后24周HCVRNA仍在检测线以下(蕊50IU/ml);快速病毒学应答(rapidvirologicalresponse,RVR)指治疗4周HCVRNA达到检测线以下(蕊50IU/ml)，并维持到治疗结束;早期病毒学应答(earlyvirologicalresponse,EVR)指治疗4周HCVRNA仍可检出，但12周达到检测线以下并维持到治疗结束;延迟病毒学应答(delayedvirologiealresponse,DVR)指下降幅度>21og，且12周仍为阳性，而24周达到检测线以下并维持至治疗结束;无应答(miUresponse)指与基线比，治疗12周HCVRNA下降<21og;部分应答(partialresponse,PR)指与基线比，治疗12周HCVRNA下降每周21og，但12周和24周HCVRNA均为阳性;突破(breakthrough,BT)指在获得病毒学应答后，在治疗过程中HCVRNA再次出现。　　目前基因I型CHC患者的RGT原则如下:聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗获得RVR后，应维持HCVRNA阴性48周;获得FVR者应维持HCVRNA阴性60周;获得DVR者应维持HCVRNA阴性72周;部分应答和无应答者停止治疗。基因II/>fI型CHC患者RGT原则如下:聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗获得RVR者疗程为12一16周，但由于高复发率，因此疗效不明显，特别是对于基因3型高病毒载量(600000IU/ml)的患者，甚至将维持HCVRNA阴性时间延长至48周;获得早期病毒学应答和延迟应答者疗程为48周，无应答和部分应答者停止治疗川。肝硬化患者应答差，对干扰素及利巴韦林耐受性差，药物剂量的提高受限，研究发现对延迟应答者延长疗程可提高SVR}9伙在患者耐受的情况下，尽可能延长HCVRNA阴性时间，越容易获得SVR.　　2.3强化治疗用干扰素和利巴韦林标准剂量抗病毒治疗无应答者和部分应答者，按照RGT原则将结束治疗，但由于J漫性丙型肝炎的干扰素抗病毒治疗需要获得SVR才能获得长久的利益，因此，对于具有难治性临床特点的患者在治疗初期应当根据患者对药物的耐受情况或在有效处理药物不良反应的情况下给予足够的干扰素和利巴韦林，这种根据患者临床特点给予高剂量的方案被认为是强化治疗(intensiveregimen)方案。既往报道的具体强化治疗方案如下:用标准干扰素。10MU隔日一次或聚乙二醇干扰素。2a(PRG-IFNa2a)360}x,g每周一次联合利巴韦林15mg/(kg"d)，若HCVRNA24周内转阴，然后继续上述强化治疗剂量维持HCVRNA阴性时间48周，再将标准干扰素。减为5MU隔日一次或聚乙二醇干扰素。2a(PRG-IFNa2a)180}i,g每周一次，利巴韦林剂量不变，维持24周后停药，研究显示，强化剂量的干扰素和利巴韦林可使多数的既往常规药物剂量抗病毒治疗无应答、部分应答的难治性慢性丙型肝炎患者获得SVR(12/18)。　　3肝硬化患者的治疗　　3.1代偿期的治疗由于感染HCV后，病毒在肝脏中的活动隐匿，人体的免疫系统难以察觉并清除之，感染者很难自行恢复，75%一85%的患者急性感染后将转为慢性丙型肝炎，同时也很难通过临床表现及时发现慢性丙型肝炎，若未进行有效的抗病毒治疗，研究发现约20%一30%慢性丙型肝炎患者经过10-20年后发展为肝硬化，肝硬化代偿期患者尚可耐受干扰素及利巴韦林，其治疗方案可参照慢性丙型肝炎。此外，肝硬化为HCV感染抗病毒疗效的阴性预测因子，研究发现延长疗程和增加剂量可以提高肝硬化患者的SVR率。　　3.2肝硬化移植前后的抗病毒治疗研究发现约5%10%慢性丙型肝炎患者经过10-20年后进展到终末期肝病，一旦发展到肝硬化，肝癌发生率大大增加，可达1%-7%。肝硬化失代偿期是肝移植的指征，但有报道显示即使有条件进行肝移植，也受益很少，如果移植前未抗病毒治疗获得持续病毒学应答率，移植后也会复发，30%受体再次发生肝硬化，肝移植后的5年生存率下降。肝硬化失代偿期患者在进行抗病毒治疗时应该充分评估患者的耐受性和依存性，保证足疗程，如治疗食道胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病等，血红蛋白低于10g/dl或较基线下降3g/dl，利巴韦林应以200mg/d的速度逐渐减量，但不低于600mg/d，若血红蛋白低于8.5g/dl应停药，同时可以予促红细胞生成素治疗贫血。中性粒细胞低于750/司，血小板低于50000/闪时，应PEG-IFN。减量，并分别予粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子和IL-11。严密监测并及时处理各种不良反应、维持治疗的继续对肝硬化患者获得SVR尤为重要。　　4低剂量干扰素长期维持治疗　　既往研究发现在肝硬化之后抗病毒治疗，如果未获得SVR进行干扰素低剂量长期治疗，在肝组织恶化、肝癌发生率方面，未能使患者受益。虽然聚乙二醇化干扰素维持治疗可以降低HCVRNA载量、ALT水平和组织学炎症评分，但并没有降低临床事件的发生和肝脏纤维化的进展。有报道如下，对慢性丙型肝炎患者进行以干扰素为基础的方案抗病毒治疗，获得持续病毒学应答者可减少肝癌的发生。但HALT-C试验和DiBisceglie等证实，对进展期肝纤维化和持续病毒血症的患者进行聚乙二醇化干扰素维持治疗并不能降低肝癌的发生此外进行干扰素低剂量治疗仍有不良反应的发生，HALT-C试验中能将起始剂量(PEG-IFNa2a,90wg/周)维持至3.5年随访结束者只有59%fialo故目前对不能获得持续病毒学应答者不建议进行低剂量干扰素长期维持治疗。　　5利巴韦林类似物　　利巴韦林与干扰素的联用可将SVR提高1倍，但因利巴韦林引起的溶血性贫血而使丙型肝炎的治疗受到限制。由于红细胞缺乏脱磷酸化酶，利巴韦林三磷酸化后堆积于红细胞内，抑制三磷酸腺昔依赖性的物质利用，影响细胞的氧化呼吸，通过血管外溶血，缩短红细胞半衰期，造成可逆性溶血性贫血，迫使利巴韦林减量甚至停药。Shiffman等发现在治疗前20周利巴韦林减量只要在所需剂量的60%以上，对SVR无显著影响，而直接停用则不能获得SVR。有部分患者因黄疽、严重贫血而无法使用利巴韦林，利巴韦林类似物可以补充这部分患者的治疗。Taribavirin是利巴韦林前体药物，在其转换为利巴韦林前靶向集中作用于感染HCV的肝细胞，使红细胞中的分布和溶血性贫血的发生率最小化。但有研究表明其降低贫血发生的同时也降低了SVR率，尚需进一步研究其与利巴韦林相同SVR率时所需要的剂量，且不会增加贫血的发生。此外，众所周知，HCV具有泛嗜性，Taribavirin在肝脏的高度集中会影响肝外HCV的清除，从而引起HCV感染的复发，这也是目前面临的一个问题.　　6 新型干扰素　　在某种程度上，干扰素根据其调节信号传导的受体作用的不同分为3种类型，分别为干扰素I型，11型.1Q型。I型干扰素包括IFN-a,所有I型干扰素的信号传导通过IFNAR复合物;11型干扰素仅包括一种，即IFN-y，其信号传导通过IFNyR;III型干扰素是最后加人IFN家族的，包括IFN-}1(儿-29),IFN-}2(IL-28A)和IFN一入3(IL-28B)，其信号传导是通过一个独特的异二聚体复合物，由配对的两条链组成，即IFN-?}Rl和互补的IL-10R2组成。I型干扰素受体IFNAR分布于肝细胞和大部分白细胞，以IFN-。为基础的丙型肝炎抗病毒治疗会造成造血系统毒性，如中性粒细胞减少症和淋巴细胞减少症等，这限制了IFN-a在临床的应用。　　然而研究发现IFNyR。有局限的分布，一项关于IFN-a和IFN-}在Huh7.5细胞表达ISGs的活性的相关性对比显示，IFN-}诱导ISGs产生较慢但持续时间久，而IFN-。则诱导ISGs产生较快但是持续时间短。Harold等研究发现IFN-a和IFN-}共刺激时ISGs的表达并未比二者单独刺激时的ISGs表达显著上升。IFN-a和IFN在体外实验中的抗病毒活性相同，聚乙二醇化的人rIFN-}I(IL-29)正在进行临床试验阶段，将有可能代替IFN-a用于治疗慢性HCV感染。　　7影响抗病毒疗效的因素　　抗病毒治疗的影响因素包括病毒因素和患者因素，以及药物类型、剂量和疗程。其中病毒因素包括病毒载量及基因型，患者因素有基因背景(IL-28B)、是否肝硬化、性别、年龄、体重等。在进行抗病毒治疗时应进行综合分析，根据影响因素的预测价值，选择恰当的方案进行治疗，从而提高SVR.　　8DAAs研究进展　　HCV基因I型在全世界范围内的流行以及其对标准治疗普遍应答差，使其成为新药的主要目标。目前新药的研发主要是根据HCV生活周期进行的。聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合直接抗病毒药物(DAAs)的三联治疗新标准的产生，使感染基因I型患者的病毒学应答率得到显著提高，SVR率高达63%一75%，同时根据应答指导治疗(RGT)的许多患者疗程可减少一半。最先被美国食品药品管理局通过的蛋白酶抑制剂telaprevir和boceprevir，模拟HCV基因I型NS3/NS4A蛋白酶作用物，从而抑制病毒复制的启动〔SPRINT-2试验受试者均为HCV基因I型初治患者，采用导人(lead-in)策略，即试验组接受4周的聚乙二醇干扰素和利巴韦林二联治疗，其合理性是在boceprevir接触病毒前降低HCV-RNA水平，从而能减少病毒学突破和耐药的发生，实验组和对照组的SVR率分别为63%一66%和38%oADVANCE试验受试者亦为HCV基因1型初治患者，telaprevir三联治疗组和对照二联治疗组的SVR率分别为75%一79%和46%。RESPOND-2和REALIZE试验也证实蛋白酶抑制剂能够强有力地抑制再治患者HCV基因I型的病毒复制并提高SVRoILLUMINATE试验表明获得eRVR(extendedrapidvirologicresponse，延长的快速病毒学应答，即从第4周开始至第12周HCV-RNA均检测不到)，疗程从24周延长到48周并未获得更大益处。此外还发现对初治患者经过4周的导人治疗，HCV-RNA降至检测不到的水平，联合boceprevi:的三联治疗并没有比聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的二联治疗获得更高的SVR.　　9无干扰素疗法的探索　　聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的标准治疗方案使部分患者获得SVR，但仍有患者因干扰素的绝对或相对禁忌症而无法进行治疗，如失代偿期肝病、自身免疫性疾病或精神性疾病等。此外，干扰素治疗过程中会引起一些临床症状或血液学异常，部分患者因厌恶注射和干扰素治疗可能引起的副反应而不愿意使用。基因B或111型进行标准治疗尚有15%一30%的患者未获得SVR，故需要更有效的治疗方法。目前尚无治疗HCV基因11型或111型的直接抗病毒药物(DAAs)获得批准。因此，无干扰素而全部口服药物的疗法的开发将是一次重要的进步。　　Sofosbuvir(以前被称作GS-7977)是一种直接作用于核昔酸聚合酶的抑制剂，正在被研发用于口服治疗慢性HCV感染。核昔酸类似物在宿主肝细胞内通过磷酸化作用活化为三磷酸核昔，与自然的核昔酸竞争，从而阻止病毒基因组RNA的复制，具有活性的三磷酸化核昔酸类似物，如Sofosbuvir,靶向作用于HCV特异性NSSB聚合酶高度保守的活性区，此作用不依赖于病毒基因型。　　POSITRON研究显示Sofosbuvi:联合利巴韦林而无干扰素，可使基因B或111型12周时的SVR率达到78%，其中基因fl型的SVR率可达93%，基因111型的SVR为61%，无肝硬化患者SVR率81%，肝硬化患者SVR率61%，且Sofosbuvir联合利巴韦林治疗12周和24周时的SVR率完全一致(>99%)}`y}oELECTRON研究显示基因fl或111型患者进行Sofosbuvir联合利巴韦林初治(有或无聚乙二醇)，均可在12周时获得SVR}2"oEdward等指出Sofosbuvir联合利巴韦林与所有基因2/3型和大部分1型初治患者的SVR相关〔221oSofosbuvir较聚乙二醇干扰素不良反应少，包括乏力、头痛、恶心和中性粒细胞减少等方面。故无干扰素疗法有望能缩短治疗丙型肝炎的疗程，同时为不愿意使用干扰素或对以干扰素为基础的治疗无应答患者带来福音。　　4参考文献　　谢尧,李明慧. 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