不典型布鲁杆菌病一例分析

1病例资料

男，42岁。因间断低热1个月入院。1个月前患者无明显诱因出现低热，以下午和夜间明显，体温波动于夕。0~38.0℃，伴头晕、食欲缺乏，无寒战、多汗、头痛、呕吐、咳嗽、胸腹痛及尿路刺激症状等，病程初期未就诊。后因症状一直未见好转，到我院门诊就诊，以发热原因待查收入院。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病史，否认外伤、手术史及药物、食物过敏史。查体：体温贸。2℃，脉搏鸭/lllln,呼吸19/lllln,血压13y70mmHg。意识清，消瘦，慢性病容，口唇微发绀，皮肤、黏膜无黄染，皮下未见出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及增大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音。心音有力，心率怊/lllln,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。病理征未引出。入院诊断：发热原因待查(肺结核?肺部感染?)。血常规检查示血小板轻度升高(329×109/L)，余均正常;红细胞沉降率正常;血钠1451mmol/L,二氧化碳结合力~30.2mmo1/L,乳酸脱氢酶114.2U/L,白球蛋白比为1:49.1.00,余生化、血电解质指标检查均在正常范围;免疫5项检查正常，类风湿因子21.8U/llll,抗核抗体(-);尿白细胞、酮体、胆红素均(+);部分凝血活酶时间41.6s,余凝血功能指标检查正常;甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物及肿瘤标志物、HLA-B27、肺炎支原体抗体殆M、病毒抗体五项检查均(-);结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(+++)。彩色多普勒超声(彩超)检查示：心脏结构及血流未见明显异常;月干、胆、胰、脾、双肾均未见明显异常。CT检查示：头颅未见异常;双肺下叶前基底段局限性不张或纤维灶。三级医师查房并综合分析病情，考虑患者较长时间发热，且以午后低热为主，无关节痛、皮疹、红斑等表现，肝肾功能、风湿性疾病系列抗体、免疫功能、抗核抗体、HLA-B刀等检查均无异常，排除风湿热、系统性红斑狼疮;临床常规查各种病毒血清标志物均(-)，血白细胞计数及分类正常，胸腹CT检查未见异常，可排除各型病毒性肝炎、传染性单细胞增多症、艾滋病等感染性疾病;月中瘤标志物和心脏、腹部、泌尿系统超声检查结果排除肿瘤疾病可能。因患者无痰，未能进行痰结核菌培养，但PPD试验(+++l,高度怀疑结核感染。患者人院后2d予异烟肼、利福平进行试验性抗结核治疗，并配合复方甘草酸苷保护肝功能，考虑患者长期低热且进食减少，予大量补液纠正饥饿性酮症及脂肪乳、氨基酸营养支持等治疗。抗结核治疗10d仍间断发热，体温最高岁。 5℃。详细追问病史，患者籍贯为吉林，长期居住天津，春节时曾回原居住地，有牲畜接触史。遂采集血标本送至天津市疾病预防控制中心检测布鲁杆菌抗体，结果显示布鲁杆菌血清凝集试验效价1:300。请感染科医师会诊，确诊为布鲁杆菌病。立即停用抗结核药物，予阿米卡星、米诺环素治疗，余对症支持治疗同前。1周后患者未再发热，要求出院，出院后继续药物治疗，2周后复查布鲁杆菌血清凝集试验效价<1:100。随访6个月未复发。

2讨论

2.1流行病学特点布鲁杆菌病是由布鲁杆菌属细菌引起的人畜共患传染病，牧区人群因接触患病家畜或食用病畜肉、乳或乳制品而感染，也被称作马尔他热、波浪热等。布鲁杆菌的宿主范围广泛，传染源主要是家畜和野生动物，其中与人们生活密切相关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿等。为病畜接羔是布鲁杆菌病的主要传播途径，同时剥牛羊皮、剪羊毛、切病畜肉等均可感染，进食感染的生乳、乳制品、未煮熟的病畜肉类等也可使布鲁杆菌经消化道进人体内[1]。该病为全球性疾病[2],在中国主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区[3],但近年有文献报道部分城市居民无牛羊接触史，仅进食牛羊肉及乳制品，亦罹患此病[4]。

2.2临床特点布鲁杆菌病临床表现复杂多变，症状轻重不一，可发生多器官病变或局限于某一脏器病变，主要表现为长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结增大等，易复发并转为慢性病程L5J。本病流行特点不断演变，⒛世纪⒛年代以来非典型病例增多，其特点是病程短，症状轻，以不规则发热或长期低热代替了典型的波浪热;无典型的关节、肌肉痛，多表现为与类风湿关节炎相似的游走性关节痛;月干脾、淋巴结增大和骨关节变形强直表现明显减少，而代之为低热、乏力、关节痛、骨质破坏、多神经痛及多神经炎等[6],有些患者还以下肢截瘫为主要表现[7],给诊断增加了难度。孙美艳[:1丿总结38例布鲁杆菌病的临床特点，其中发热夕例，均为高热，呈弛张热或热型不规则;关节痛⒛例，以大关节为主;乏力18例;腰骶、坐骨神经痛12例;淋巴结增大6例;睾丸肿痛5例，以单侧睾丸肿大者居多;头痛2例，发热症状明显时头痛明显，以额部为主。近年来随着抗生素、解热、糖皮质激素等药物的滥用及菌体本身的变异，患者症状及热型多不典型，多数病例起病缓慢，易与流行性感冒、肺炎、类风湿性关节炎、结核、血液病、肝炎、骨关节病、脑膜炎等相混淆，给临床诊断带来困难1⒐凹。

2.3误诊原因分析①患者不规则的长期低热代替了典型的波浪热，无多汗症状，无关节、肌肉痛，临床表现缺乏特异性。②患者不食牛羊肉及乳制品，未从事放牧业、皮毛加工和屠宰工作，唯有短暂疫区停留史，感染途径极易被忽略叫。③布鲁杆菌病患者可出现血液系统改变[I6],血常规检查可见白细胞正常或减少，淋巴细胞或单核细胞增多，部分患者血小板减少[冖],本例血小板轻度升高，余项正常，与典型表现不符。④本例PPD试验强阳性，无痰，无法进行痰结核杆菌培养，故怀疑结核病，且天津市非布鲁杆菌病疫区[体],发病率低，临床医生尤其是非感染科医生询问病史不详细，使厍生产生错觉，导致误诊。

2.4防范误诊措施详细询问病史、职业和接触史对布鲁杆菌病的诊断尤为重要。接诊初期症状和体征不典型患者时，流行病学史对排除传染病有重要作用。对不明原因的发热、多汗、乏力，兼有流行病学史，日常规抗感染治疗不理想者，应考虑布鲁杆菌病的可能，尽早行血、骨髓培养及布鲁杆菌血清凝集试验。另外，应切断传播途径，健全乳、肉制品检疫制度，畜牧业要严格执行检疫、免疫、淘汰病畜的防治措施，严防病畜输出病区，造成畜间疫情传播.

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