破伤风误诊2例
发表时间：2011-11-23 浏览次数：1029次
赵东明,杨宗礼 674400云南迪庆香格里拉医院
[关键词]破伤风,误诊
病历资料
例1：患者，男，45岁，城郊农民。因颈项部不适1天就诊，诉颈项部僵硬，活动不便，否认外伤史。自到中医科门诊以“落枕”进行理疗。当夜出现抽搐，以破伤风收住院。反复询问病史，3天前穿新皮鞋，左足后跟磨破，当日有水田作业史。入院查：T 37.8℃，P 100次/分。神志清楚，发作性呼吸急促，表情痛苦，满身大汗;口唇紫绀，口吐白沫，牙齿有磨齿音;手足抽搐，头频后仰。左足后跟皮肤擦伤0.5cm×0.8cm，无红肿及分泌物。抽搐间隔1～2分钟，声音及医疗操作刺激均可诱发。立即给予吸氧，静推安定10mg后10～20mg/小时微泵持续静脉泵入。TAT(破伤风抗毒素)5万U静脉滴注。入院3小时出现喉痉挛，呼吸道分泌物增多，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。第2天下午死亡。
例2：患者，女，19岁，摔伤致右桡骨远端粉碎性开放性骨折，在当地伤口外敷草药，夹板固定骨折10天。发现患者表情怪异，疑有精神异常，转送我院。门诊以桡骨远端骨折并感染收住。曾在当地医院就诊，因受伤已>24小时，未注射TAT。查：T 38.8℃，P 102次/分，血常规：WBC 11.2×10.9/L，N 0.82苦笑面容，右腕部肿胀，掌侧0.5cm×1cm伤口，其内有白色脓性分泌物流出。手指、手腕活动障碍。疼痛刺激出现四肢痉挛，身体后仰，持续数秒缓解。诊为破伤风，隔离单间治疗。TAT 3万U/日静脉滴注，安定以10～20mg/小时微泵泵入;青霉素，甲硝唑抗感染;流质饮食。伤口切开，双氧水，盐水冲洗，彻底清创，骨折复位外固定架固定。伤口周围TAT 3万U注射。治疗5天抽搐停止，2周伤口愈合，治愈出院。
讨 论
破伤风杆菌属于专性厌氧菌，它的滋长和繁殖需要无氧的环境[1]，故大多数破伤风患者的伤口较深，有异物或坏死组织残留。常见于战伤或锈钉，木刺刺伤，有些伤口较小或隐匿易被医护人员忽视。患者认为是小事而不重视，或不能回忆外伤史。曾经在我国作为一种常见病的破伤风，特别是成人破伤风在临床上越来越少见。工作多年的外科医生未见过已不奇怪，导致对它认识不足，防范意识不强。加上破伤风早期仅有某些前驱症状时，因症状不典型，诊断比较困难。此时应提高警惕，对患者进行密切观察，以免耽误诊断[2]。有些患者就由于误诊错过最佳治疗时机而死亡。破伤风可预防，治疗困难，病死率高，人工免疫是世界上公认的最有效办法[3]。在我国基于自动免疫的预防接种已经很普及。受过基础免疫者，最保守的方法，外伤后再接种1针血清类毒素，可获得持久而迅速的免疫功能。可惜临床应用较少。受过接种者，即使发生破伤风感染，症状也较轻。建议加强宣传，让人们自觉参与到预防接种这一切实的惠民工作中。现实生活中皮肤受损经常发生，在农村受伤后伤口多自行处理。每次受伤后均注射被动免疫制剂TAT或TIG(破伤风免疫球蛋白)很难实现。医务人员对被动免疫也存在误区，就向例2一样。临床上强调伤后尽早使用TAT，但只要未发病2周内应用都应视为有预防作用。
参考文献
1,吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992:114.
2,石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:112.
3,吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:873.
