艾滋病口腔病损的研究进展

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的疾病，该疾病以严重的细胞免疫缺陷为特征进而导致各种机会性和条件性感染和肿瘤最终可能死亡[1-2]。艾滋病并不像其他粘膜病一样病因不明而导致迁延不愈，其病因明确为HIV-1型和HIV-2型病毒感染，其中世界广泛流行的为HIV-1型病毒，HIV-2局限于西非国家[2]。HIV病毒并不直接引发疾病，但会攻击人体免疫系统，导致免疫功能降低或缺失，丧失复制免疫细胞的机会，进而感染其他疾病导致各种复合性或机会性感染而死亡。在HIV侵袭的免疫细胞中目前发现并明确定位的为TH4细胞即CD4细胞。明确的AIDS免疫病理机制将带给我们正确的治疗策略。有研究表明在HIV血清反应阴性者体内β-catenin传到信号明显高于HIV阳性者，同时精神兴奋剂甲基苯丙胺(methamphetamine)作用于体外培养细胞可发现明显的CD4/CD8的逆转 所以在T细胞亚群的增值和聚集可能跟β-catenin信号传导密切相关。现有文献报道HIV症状和免疫状态因人群和地域而不同，本文就口腔疾病发病CD4细胞数量的最新报道综述如下。1真菌感染11口腔念珠菌病HIV相关性念珠菌病是最易发生的机会性感染，在HIV血清阳性者中有相当大的发病率。其临床表现为无明显诱因的青年或中年人口腔广泛的白色念珠菌感染或红斑型念珠菌感染。其可能的发病机制为HIV病毒侵袭CD4细胞导致口腔免疫功能低下，继而各种口腔细菌或病毒的感染破坏了口腔黏膜的完整性导致免疫功能丧失从而使念珠菌感染成为可能，在Bodhade A S 对Nagpur, Maharashtra的研究中发现CD4数量为<200cells/ml，均值207 cells/mm3[3]。Greenspan D等在美国577名HIV阳性患者中发现口腔念珠菌病发病率分别为急性假膜型约61%，急性红斑性约641%。两者分型都可以凭借临床症状诊断，并且在高效抗逆转录病毒疗法后可得到明显改善甚至痊愈[4-5] 。同时在另一研究中Luciana Pomarico等发现抗逆转录病毒疗法HAART可以明显减少口腔念珠菌的感染发生，但同时可引起唾液分泌的分泌型免疫球蛋白SIgA含量的降低[6] 。12组织胞浆菌病组织胞浆菌病主要由组织胞浆菌病感染并经血液或淋巴循环传播，在HIV感染中发病率大约为5%~20%[7]。口腔病损主要为形状规则的溃疡，表面可见细小颗粒状增生物，可见覆薄层白膜边缘隆起，无明显渗出，触之易出血不易得出明确诊断，需通过真菌学检查方可确诊。发病机制可能为T细胞损伤后导致的免疫低下。脂质体两性霉素B-Infliximab英夫利西曾广泛用于抗组织胞浆菌病的治疗[8]。在Freifeld, A.G的报道中氟康唑的同类药品伏立康唑的使用取得显著疗效并且副作用要明显低于氟康唑[9]。Restrepo A 报道伊曲康唑的同类药物泊沙康唑(800mg/day)使用可以明显对组织胞浆菌病起明显治疗作用[10]。2毛状白斑毛状白斑首次报道1984年，为HIV感染致人体免疫缺陷，其临床表现主要为发生于男性患者舌侧缘呈皱折、毛状边缘不清，不能被擦掉，并无恶变潜能。Hahn AM等研究表明OHL的发生与EB病毒感染和CD4 细胞降低导致的免疫抑制有关,在对Venezuela的HIV相关性毛状白斑患者临床检查发现CD4 count <200 cells/mm3[11] 。Greenspan D等在577位HIV患者临床研究中发病率为 61%~84%[12]，一直以来的研究都表明经HAART治疗后可降低发病率，Gordins P等研究表明拉莫三嗪治疗可完全治愈毛状白斑[11, 13]。3卡波西肉瘤卡波西肉瘤是HIV感染最普遍发生为恶性的多病灶有血管内皮细胞增生引起的肿瘤可能由人类疱疹病毒8引发通过性传播途径，血液、唾液传播 。在尼日利亚HIV感染者中发病率大约为60%[14]。临床表现为青中年在牙龈、硬锷或全身各部位的无症状的红色或棕红色斑块。卡波西肉瘤发生可能与KS相关病毒-人类疱疹病毒8型(Human herpesvirus-8,HHV-8)。卡波西肉瘤有关临床检查中发现CD4均值32cells/mm3[15]。在治疗卡波西肉瘤的漫长历史中，手术切除，液氮冷冻，高温疗法，放射疗法，化学疗法等等所有可能起作用的方法都得以应用，最终发现只有化疗才可能起作用。最初的化疗中使用阿霉素，博来霉素，长春新碱ABV疗法及博来霉素、长春新碱组成的BV疗法[16]。伴随化学疗法的成熟抗逆转录病毒治疗HARRT和cART等应用越来越多，效果更是逐渐增强。Jaffe HW等以689 例患者 和 4588 控制组的研究中发现CD4细胞的减少或消亡可作为卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤发生的征兆。在发现CD4细胞减少或消亡的早期应用联合抗逆转录病毒(cART)疗法仍然是有效减少HIV感染所致恶性肿瘤的恶化的最佳治疗策略，尽管在cART应用过程中可能增加卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的发生[17]。4口腔疱疹在HIV感染患者中发病率大约为692%[18] ，临床表现为长久不愈的单纯疱疹或沿三叉神经分布的带状疱疹，其发病原因可能为HIV感染后的免疫抑制有关或HIV感染后长期存在的HHV-8感染有关。Lourenco A G和Pace M J,分别对巴西和美国的HIV相关性口腔疱疹患者进行了检测分析发现CD4细胞数平均为85-293 cells/mm3[19]。 Barnabas, R V等对1836名男性同性恋者研究表明，相对于HSV1感染和HSV血清反应阴性者来说HIV2患者对于HIV的感染和扩散的抵抗更加薄弱可能会增加HSV1和HIV的罹患和扩散[20] 。另外诺福韦在HIV感染患者的抗逆转录病毒疗法中未发现作用[18]。一些HIV感染伴免疫抑制的病人需考虑病毒性舌炎的治疗，Koya H等报道丙氧鸟苷在一些疱疹舌炎的治疗中可能起到积极作用[21]。Clare Tanton等对坦桑尼亚HIV和非非洲患者进行了大量研究表明，阿昔洛韦(400mg每天两次)在HSV-2合并HIV感染中未见明显作用，对HIV病毒脱落同样未见明显疗效[22]。DeJesus E,阿昔洛韦，泛昔洛韦，伐昔洛韦联合应用对HIV病毒的作用要比阿昔洛韦单独使用效果明显[23] 。5相关牙周炎牙周炎和牙龈炎患病率与HIV感染的关系尚无定论，同时几乎所有的文献都有报道坏死性牙周炎都伴随CD4+细胞减低现象Lemos S S 对Brazil 33名HIV相关性牙周炎患者检测发现CD4细胞数量约为333±254cells/mm3，Phiri R等对南非105例坏死性牙周炎患者进行分组比较，HIV血清阳性和血清阴性者以及未知罹患HIV感染者，研究表明在坏死性牙周炎的进展，复发和严重程度上都未见明显异常[24] 。Silvinha S. S等对32名HIV感染伴发明显牙周炎症者进行研究，彻底的口腔卫生治疗和口腔卫生宣教并定期复查表明良好的口腔卫生对HIV相关性牙周炎有积极作用，在六个月时间内未见牙周附着丧失和CD4+细胞的降低[25]。同时提示良好的口腔卫生对HIV牙龈健康和牙周状态是一个良好的促进。6非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤通常诊断在HIV感染早期，以CD4+细胞<100/mm3为特点[26-27]，且以高致死率著称。对非霍奇金淋巴瘤的治疗上目前大多期望与重建免疫功能。Chun CHAO等对1996-2005年间的259个HIV感染者和8230个非HIV感染者应用cART对比发现未能对死亡率产生显著性影响。而HIV感染为表现除AIDS症状且CD4+细胞处于较高水平者与正常人群中发生非霍奇金淋巴瘤者相比死亡率处于同一水平，所以可以推测高的免疫水平的可以减少患者死亡率[28]。Gregory D Huhn的研究中使用HAART则发现在免疫重建过程中可能增加非霍其金淋巴瘤的发生率。7涎腺疾病涎腺疾病通常伴随腮腺肿胀或囊性变和口干症发生特别是在经过HAART治疗后原因不明可能与巨细胞病毒感染有关。对腮腺肿胀目前尚无良策，曾有报道通过腮腺摘除改善面容却因可能提高死亡率而得到限制。良性腮腺肥大可通过外部放射治疗(24 Gy in 15 Gy daily fractions)来达到改善面容和维持长期疗效的目的[29]。调查表明唾液分泌减少跟念珠菌感染有关与吸烟，喝酒正相关，而与口干症无关。口干则与HIV相关系统性疾病，用药等关联密切[30] 。8疼痛症状在HIV感染后特别是伴随带状疱疹或其他疱疹发病汇发生严重的神经性疼痛。与此同时患者还会伴有心理精神疾病如抑郁，人格分裂，认知缺陷甚至更加严重的痴呆等精神类疾病。病人治疗绝望情绪和治疗过程的虚无感，加上短期没有明显效果直接导致更严重的精神损伤。所有的一切都增加了HIV感染的治疗难度，所以在对你HIV感染后伴发HSV，HZ等引起剧烈疼痛的疾病治疗中需指定一综合的治疗计划包括药物相互反应，副作用，快速起效等等的相关反应，并且在这一治疗计划中需充分考虑HIV感染者心理治疗，神经学治疗和减弱病毒扩散和增加病毒抵抗力的措施。9问题与展望现有的AIDS口腔病损治疗方法大多缺少特异性，这与AIDS病理机制研究滞后缺少合适的药物作用靶点有密切关系。因此研究高选择性低毒性药物将是AIDS治疗的发展趋势之一。尽管目前化学疗法品种繁多，但应用效果远远达不到应有疗效还伴随众多的副反应，中草药进行AIDS免疫调节的作用始露端倪，且毒副作用小，关于中草药结合西药联合治疗AIDS调节免疫有可能取得突破性进展。【参考文献】[1]全国高等学校教材.口腔粘膜病学[M].第3版, 2008.[2]Blignaut E, Patton L L, Nittayananta W, et al. 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