糖尿病肾病患者应用艾塞那肽强化治疗的护理

　　糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一川亿床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病合并肾病需要降糖、护肾双管齐下，要在合理保护肾脏的同时严格控制血糖。艾塞那肤是一种LP一1模拟剂而非类似物，它的氨基酸序列与哺乳动物GLP一1重叠率仅为53%，是从巨蝎体内合成的一种作用时间足够长的肠促胰素，主要作用于胃、肠、胰岛和脑所共同组成的协同血糖调节网络。它会在适当的时候向胰腺发出信号，使其在人体需要较多胰岛素时产生适量的胰岛素。而当血糖保持稳定后，艾塞那肤停止向胰腺发出信号，不再产生或减少产生胰岛素，有助于人体预防低血糖的发生。而艾塞那肤通过抑制饱感中枢，抑制胃排空，表达出良好的减肥效果。2010年3月一2011年12月我院将艾塞那肪应用于临床收到了较好的治疗效果，特别是对于糖尿病肾病患者降糖效果明显，延缓了病情的发展，使患者生活质量相应提高。现将护理体会介绍如下。　　1临床资料　　1.1一般资料选择我院糖尿病肾病住院患者，符合1999年WHO糖尿病诊断标准，糖尿病肾病诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率>20}a,g/min，但<200O,g/min(即30一300mg/24h)。符合上述条件患者36例，男27例，女9例;年龄60一89岁，平均77岁;糖尿病病程10}25a;血糖11.25一24.67mmol/L，平均18.4mmol/Lo36例患者治疗前均采用传统治疗方案治疗(多种口服降糖药联用和/或胰岛素联合治疗)，效果均不理想。　　1.2方法对患者进行糖尿病心理护理，糖尿病饮食和锻炼指导，在原有传统治疗的基础上加用艾塞那肤5N}g/次，2次/d，早晚餐前皮下注射，治疗1个月后视血糖情况改为10Pg/次，2次/d，观察期3个月。　　1.2.1心理护理心理状态对血糖的控制非常重要,2型糖尿病患者早期就存在认知功能减退，主要表现在近记忆力减退、思维能力低下、运动协调性下降和情绪障碍5〕。糖尿病肾病患者除肾功能损害外，均有不同程度视网膜病变、高血压、水肿等，加上艾塞那肤是一种治疗糖尿病的新药，因而患者焦虑和抑郁心理特别严重。医护人员应主动与患者沟通，安慰和鼓励患者及其家属积极配合治疗。告知患者在日常生活中追求“速战速决”降糖的做法非常有害。凡是降糖快的口服药物，都是刺激胰腺分泌胰岛素以降糖。但糖尿病患者胰腺是处于病态的，所能分泌的胰岛素相对不足，如果长期这样从胰腺中强行提取胰岛素，终有一天胰腺功能会枯竭，丧失分泌胰岛素之功能。而艾塞那肤注射液是首个获批准的GLP一1类似物药物，具有刺激胰岛日细胞的增殖与分化、降低胃排空速率、促进饱食感等多种生物活性;此外动物试验和小型临床研究提示，其尚有促进必要日细胞增生和抑制(}细胞凋亡的作用“1。因此艾塞那肮是治疗2型糖尿病比较理想的药物。　　1.2.2饮食护理李宇新认为，应特别强调饮食治疗是糖尿病治疗的基础，且需定时定量，不可随意加餐。在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄人((0.8g/(kg"d))。对已有水肿和肾功能不全的患者，在饮食上除限制钠的摄人外，对蛋白质摄人宜采取少而精的原则(0.6g/(kg"d))，必要时可适量输氨基酸和血浆。脂肪宜选用植物油。鼓励患者多饮水，保持每日饮水量和尿量为1500--2000mL，以利于代谢废物的排出。红豆、绿豆、慧米、白薯等含糖量均在20%以上，绝对不能多吃。含钾高的食品像油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等，应适当限制，因为糖尿病肾病极易出现酸中毒和高钾血症，一旦出现，将诱发心律失常和肝昏迷。饮食还应注意高钙低磷，通常高钙的东西往往也高磷，像动物内脏、排骨、虾皮、壮骨粉之类，不宜多吃。　　1.2.3运动护理运动是糖尿病管理中的重要组成部分马培灵等lx〕认为，每日分次、小量、餐后运动，能有效降低空腹及餐后血糖、减少运动并发症的发生。糖尿病肾病病情较轻的患者要注意劳逸结合，无高血压、水肿不明显、无肾功能损害、蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染;对水肿明显、血压较高或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。　　1.2.4用药指导艾塞那肤只有5P,g和lOP,g2个剂量，于早餐和晚餐前60min内(或每天的2顿主餐前;给药间隔6h或更长)皮下注射，餐后不可给药。该药操作简单，根据指示窗提示先顺时针旋转，当看到向上的箭头时向上提拉，然后再顺时针旋转达到指定的刻度，无需频繁调整剂量。艾塞那肚是特充笔，笔芯和笔一体的，装上针头就可以使用，药物用完就丢弃。本品为无色澄明液体，内含}o次注射的剂量，正好30d更换一次药品，不容易遗忘。一般避光保，不得冷冻。开始使用后，在不高于25℃的室温条件下，可保存30d，方便携带与储存。当与胰岛素联合应用时，可以根据早晚餐前胰岛素的时间同时注射该药，该药为皮下注射，一般腹部为注射的最佳部位，男性通常在上腹部，女性在下腹部，因为此处操作方便且药物吸收平稳、可靠，脂肪较厚，不易损伤重要组织。穿刺时应避开易受衣服摩擦、影响活动及皮肤有病损的区域，并尽量避开脐部。艾塞那肤与胰岛素输注部位应间隔3一5cm，以免影响药物的吸收1.2.5药效观察治疗期间胃肠道反应是最常见的不良反应。以恶心最为多见，通常为轻到中度，在本次研究中，恶心的发生率为30%;其次为呕吐，发生率为12%;呈剂量依赖性，而且随着治疗的继续，发生频率逐渐减少，严重程度也有所降低。应该指出，艾塞那肤治疗后的体质量减轻与胃肠道反应没有必然的联系，发生胃肠道反应的患者体质量与没有此不良反应的患者体质量无显著性差异。艾塞那肤无论是单独使用还是联合其他药物都有较好的疗效，国外大量研究还显示，艾塞那肤应用后胰岛功能和胰岛素敏感性得以改善。另外，此治疗方案中患者BUN,SCr和UAE均明显下降，表明该药对患者肾脏功能无影响，具有很好的安全性。　　上述结果的实现与GLP一1类似物的功能作用密不可分。　　1.3检测指标检测患者观察期间每2周的FBG,2hPG,FIbAIc、低血糖发生率、体质量变化情况以及肾脏情况。低血糖标准采用美国糖尿病协会低血糖工作组定义的无症状低血糖标准(3.9mmol/L)。　　1.4统计学处理计量资料用均数士标准差表示，组间比较采用t检验，使用SPSS12.0统计学软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　治疗后患者FBG}2hPG,HbAlc均显著降低(P均<0.05)，低血糖发生次数明显减少(P<0.05);治疗前后体质量比较无显著性差异(P>0.05)。见表I。患者治疗后血尿素氮(BUN)、血肌配(SCr)和尿微量白蛋自排泄率(UAE)均明显下降(P均<0.05)，见表2。　　3讨论　　艾塞那肮在强化治疗糖尿病肾病方面安全、可靠、方便灵活，对提高治疗效果、提高患者的生活质量有着重要的临床和社会意义，值得推广。综合护理保证了艾塞那肤控制高血糖的良好效果，是艾塞那肤强化治疗的保障。但目前艾塞那肤主要采用化学合成，成本高，产量少，价格昂贵。随着艾塞那肤基因克隆、翻译加工和调控机制的深人研究，可通过基因工程的方法大量合成艾塞那肤，以提高产量，降低成本，这对满足逐年增多的糖尿病患者需求将有重大意义。　　参考文献　　李跃跃. 58例糖尿病病人自我保健意识调查[J].山西护理杂志,2009,(05):213-214.　　Gentilella R,Bianchi C,Rossi A. Exenatide:a review from pharmacology to clinical practice[J].Diabetes,Obesity and Metabolism,2009,(06):544-556.　　Kolterman OG,Kim DD,Shen L. Pharmacokinetics,pharmacodynamics,and safety of exenatide in patients with type 2 diabetes mellitus[J].American Journal of Health-System Pharmacy,2005,(02):173-181.　　贺卫平. 糖尿病健康教育对2型糖尿病患者糖代谢的干预[J].基层医学论坛,2004,(11):988-989.doi:10.3969/j.issn.1672-1721.2004.11.012.　　高伟,杨敏. 2型糖尿病病人认知功能的调查分析[J].中华护理杂志,2007,(01):44-46.　　占美,吴逢波,吴斌. 艾塞那肽治疗2 型糖尿病的系统评价[J].中国药房,2010,(42):3991-3994.　　李宇新. 胰岛素泵在糖尿病病人治疗中的应用及护理[J].护理研究,2008,(3C):781-782.doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2008.09.016.　　马培灵,范丽凤. 糖尿病患者实施运动疗法教育指导的效果观察[J].现代护理,2006,(05):393-395.　　Gao Y,Yoon KH,Ghuanng LM. Efficacy and safety of exenatide in patients of Asian descent with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin or metformin and a sulphonylurea[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2009,(01):69-76.doi:10.1016/j.diabres.2008.09.037.　　Gallwitz B. Benefit-risk assessment of exenatide in the therapy of type 2 diabetes mellitus[J].Drug Safety,2010,(02):87-100.