紧急度和危重度——超早期正确认识和快速评估患者疾病状态的方法

急诊急救患者往往因就诊时间紧迫、数量众多,病情错综复杂且变化迅速等,使急诊医生无法尽早准确判断其疾病状态,即缺乏预见性。实际上通常需要医务人员在短时间内快速检测出危重患者并给予救治,以减少延迟诊治带来的额外伤亡。临床上常使用“急危重症”一词笼统地描述患者疾病状态的紧急性和严重度,而缺少确切的判断,现有的APACHE(acutephy⒍olo￡,andchro血chealthevaluation)评分、MODS(multiplergandysftlnctionsyndrome)评分、sOFA(sep⒍s-relatedσganhnure灬蹴跏ent)评分等方法,由于超早期急救患者就诊信息不完整而主要适用于重症监护室的患者。在此可把“急危重症”一词进行剥离,应包括急症和危重症两个方面,其严重程度可使用紧急度(urgency)和危重度(seve五ty)来表示。根据这两方面对患者进行正确评估,筛选出具有危险或潜在危险的急症和危重症者,对于急诊急救医务人员来讲,无论在院前、院内还是灾难救治中都有着重要意义。

1超早期正确认识紧急度和危重度

1.1紧急度和危重度的定义紧急度是指危重度在有限时间上规定的指标;危重度是指关于患者生命预后或功能预后的指标。

1.2正确理解紧急度和危重度在对定义了解的基础上,以下将通过临床实际疾病来描述对患者的紧急度和危重度的判断(见图1~3),图中用纵坐标表示紧急度,横坐标表示危重度。图1显示糖尿病患者的三个疾病状态。胰岛素分泌未枯竭的2型糖尿病,且糖化血红蛋白(HBA1c)水平无明显异常者(见图1-A),在门诊进行口服降糖药治疗即可,说明该疾病程度紧急度和危重度均低。胰岛素分泌枯竭的1型或胰岛素严重异常的2型糖尿病患者(见图1-B),需要长期胰岛素注射治疗,并伴随恶化的可能性,危重度较图1-A的高。患者并发血糖严重增高、脱水、酸中毒等糖尿病酮症酸中毒时(见图1-C),则需马上救治,紧急度极高,而且其预后多较差,因此该疾病紧急度和危重度均高。图2显示气胸的三个疾病状态。肺压缩<15%的自发性气胸患者(见图2-A),需在门诊进行观察。肺压缩严重的患者(见图2-B),应早期放置胸腔闭式引流管并住院治疗,相比较图2-A来讲其紧急度和危重度均增高。出现张力性气胸的患者,胸腔内大量空气贮留压迫肺脏,使纵隔移位,不仅引起呼吸障碍也会引起循环异常,疾病状态迅速恶化可威胁到患者的生命安全,为最严重状态(见图2-C),应立即行胸腔闭式引流,此类疾病的状态紧急度和危重度极高。临床上,紧急度和危重度无直接线性关系,两者有明确的区别。如图3所示,张力性气胸是紧急度极高的状态,危重程度却不相同。对于单纯合并2~3根肋骨骨折的张力性气胸(见图3-A)和伴有严重肺挫裂伤的张力性气胸(见图3-B),两者均需要尽早放置胸腔闭式引流管进行减压,紧急度相同。前者进行减压后病情几乎立刻稳定,但后者放置胸腔闭式引流管后会持续发生低氧血症,多数需要包括人工呼吸在内的重症监护治疗,因此,危重度比前者要高。

1.3区别紧急度和危重度通过以上对比得出,紧急度和危重度是两个不同的概念。之所以区分紧急度和危重度,其意义在于判断对患者目前状态采取紧急处置的必要性(紧急度),以及衡量患者目前疾病严重状态的进展趋势(危重度)。根据两者的定义,危重度越高的疾病或病理状态治疗难度越大,紧急度越高的疾病或病理状态治疗时间越不充足。因此,不同患者即使危重度相同,但因时间轴的不同,紧急度的表现也有所差异。见图4。图中第二象限,如患有急性上呼吸道梗阻等疾病状态者如缺乏及时处理,短时间内会引起大脑损害,严重可导致循环障碍而引起心跳停止,即刻行HeimIich手法或环甲膜穿刺(切开)等方法能迅速缓解其危险状态,所以多数急性上呼吸道梗阻患者紧急度高而相对危重度低。第四象限中,如无气道烧伤的大面积烧伤患者,一般不需要争分夺秒对烧伤本身进行治愈,但随着治疗推移,极易引起败血症、肾功能不全等严重并发症,因此大面积烧伤患者危重度高而相对紧急度低。而在第一象限中的如急性心肌梗死、休克等患者不仅需要紧急处理且预后相对较差,所以紧急度和危重度两者均高。

2紧急度和危重度的分级

2.1紧急度分级3评估紧急度和危重度的方法紧急度和危重度是从疾病状态不同的方面进行的评估,急诊急救中,首先要对紧急度高的状态进行干预处理,因此首先评估紧急度。在紧急度的基础上评估危重度,紧急度的评估主要是观察生理学有无异常,生理学无异常者则在短时间内通过问诊和诊查评估危重度。

3.1评估紧急度的方法判断紧急度最重要的指标是患者有无生理学的异常。按照意识、气道(A)、呼吸(B)、循环(C)的顺序对其进行判断。从接触患者初始,通过对话了解患者的意识状态,兼顾其气道、呼吸和循环状态。其中一项有严重异常即为超紧急状态,需在15s内立即开始治疗。

3.1.1评估意识评估意识状态常用GCS评分(αasgow∞mascale)[12],或AⅤPU的方法[2],当GCS<8分或AⅤPU评估中患者为P或σ时为超紧急状态。

3.1.2评估气道评估意识状态同时,就其发音状况和其他体征来判断,出现以下任何一种情况,提示出现气道阻塞,属超紧急状态:患者无法发音;吸气费力,辅助呼吸肌参与的费力吸气;出现严重的三凹征;出现气道阻塞的严重鼾音。另需注意患者主诉有剧烈咽痛、声音嘶哑时要高度怀疑有因炎症引起气道阻塞的可能,需反复评估。

3.1.3评估呼吸观察患者的呼吸模式和幅度是否正常,胸廓两侧活动是否协调一致,有任何一项异常属超紧急状态。如时间充足可使用经皮血氧饱和度(Sp02)进行监测。遇到患者全身状态恶化时,因循环障碍跏02数值不准确,超早期优先选择观察而不应使用跏02监测。

3.1.4评估循环评估其循环状态首选直接触摸法。直接触摸法快速简单优于测量血压。通过触摸患者脉搏强弱、频率快慢,以及皮温来判断其循环状态,如桡动脉搏动减弱、频率增快、皮肤湿冷往往提示休克的可能。通过触摸脉搏可大致推测患者血压水平(见表3),此外,观察患者毛细血管充盈时间(CRT正常<2s)有无延长。任何一项出现异常患者为超紧急状态。

3.1.5生理学综合判断对意识、气道、呼吸及循环状态进行评估,其中任意一项异常,都会威胁到生命安全,应立即采取应对措施。当指标均在正常范围的情况下,也应综合考虑生理学有无异常,比如早期通过诊断全身炎症反应综合征(systemic讯且ammatoryresponse叮nd∞me,SIRS)[3],在血液培养前考虑到败血症的可能。此外,对于生理学无异常的患者,还要考虑想到最坏的情况,此时通过患者主诉来判断是否属于高危险性疾病,是否影响到生命安全?该疾病最坏的结果是什么?比如主诉为胸痛的患者,在引起胸痛的疾病中需紧急处理的高危疾病,包括急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞等。虽然引起胸痛的还有其他原因,如稳定型心绞痛、反流性食管炎、自发气胸、胸髓神经根的带状疱疹、肋骨骨折等,此时,首先应考虑到高危疾病的可能性,对该患者要及早开始排查[4]。在临床一线最危险的症状包括:胸痛、意识障碍(包括晕厥)、呼吸困难、头痛、腹痛、呕血、面部烧伤、中毒等。

3,2评估危重度的方法超早期判断危重度的方法,在确认生理学无异常基础上通过问诊,首先区别内、外科疾病,流程见图5。

3.2.1内科危重度评估根据患者主诉先考虑内科危险疾病的类型,然后详查其症状和体征来判断其危重度.

3.2.2外伤危重度评估对外伤患者危重度评估,主要包括解剖学评估(见表5通过解剖部位来判断危重度的方法)、受伤机制评估(见表6通过受伤机制来判断危重度的方法)及灾害弱者评估(见表7通过灾害弱者来判断危重度的方法)。当有以上情况时,即使不符合解剖学评估和受伤机制评估的指标,患者也有危重症的可能。最后切记医生的第六感觉!即使患者生命体征稳定,症状不严重,体征不明显,如第六感觉告诉自己患者目前属于危重状态时,千万不可轻易放过。对急诊急救疾病常以分秒为单位时间计算,来解除患者的生命危机状态。评估和复苏处置同时进行,首先围绕维系生命的“主干”(紧急度),确保气道、呼吸和循环稳定。之后通过问诊或观察患者病情评估其危重度,力求甄别出严重疾病状态的患者,以便能够正确对待。

因此,无论在院前、院内还是灾难救治中,通过紧急度和危重度在超早期正确认识和快速评估患者疾病状态的这种方法,对患者的及时救治有着重要意义,可以避免顾此失彼,因小失大,同时利于医务人员急诊急救中快速高效应对患者。

参考文献

[1]McNarryAF,GoldhillDR.Simplebedsideassessmentoflevelofconsciousness:comparisonoftwosimpleassessmentscaleswiththeGlasgowComascale.Anaesthesia,2004年59卷第01期

[2]GreenSM.Cheerio,laddie!BiddingfarewelltotheGlasgowComaScale.AnnalsofEmergencyMedicine,2011年58卷第05期

[3].AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference:definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.CriticalCareMedicine,1992年20卷第06期

[4]SwapCJ,NagurneyJT.Valueandlimitationofthechestpainhistoryintheevaluationofpatientswithsuspectedacutecoronarysyndromes.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2005年294卷第20期