以恶心呕吐为主要表现的甲状腺功能亢进误诊1例
发表时间：2014-06-06 浏览次数：1021次
甲状腺功能亢进症简称甲亢，属内分泌疾病，女性多见，其主要病生理机制是甲状腺激素分泌增加而导致高代谢和交感神经系统的兴奋性增加，病因不同者各有其不同临床表现。恶心呕吐为临床上常见消化道症状，很多疾病均可以引起，但以顽固性恶心呕吐为主要症状的甲亢患者临床上较少见，易被误诊。以下介绍1例以顽固性恶心呕吐于我院多次住院最后确诊为甲亢的诊治经过，希望能对临床医师有所帮助。病例：患者王某，女，65岁，主因间断恶心呕吐2月余多次收住我院。患者入院前2月余无明显诱因间断出现恶心，呕吐，基本不能进食水，每日进食量较平素明显减少，伴低热，体温37.7℃左右，否认腹痛、腹胀，腹泻，体重进行性下降。既往体健，否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认肝炎、结核史，否认药敏史。查体：T：37.2-37.8℃，BP：135-145/70-90mmHg，多言多动，神清合作，巩膜无黄染，双肺呼吸音低，HR：100-110bpm，律不齐，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肠鸣5-7次/分，双手可见细震颤，双下肢无水肿。化验检查：数次心电图：HR：100-110bpm，心律不齐，可见房性早搏。多次血常规：均在正常范围。数次生化全项白蛋白（ALB）：25.6-32.7g/L，谷丙转氨酶（ALT）：50-80U/L，谷草转氨酶（AST）：53-77U/L，血钾（K）：3.0-4.7mmol/L，余生化指标及自身抗体，免疫全项，甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA），糖类抗原199（CA199），糖类抗原125（CA125）均在正常范围，肝炎全项均阴性。多次尿常规酮体（KET）+或+-。全消化道造影：食道裂孔疝伴食管反流病。胃镜：反流性食管炎（A级），慢性浅表性胃炎。腹部MR平扫+MRCP：胆囊炎，胆囊颈部结石，胆囊腺肌增生，胆总管下段泥沙样结石。诊治经过：患者收住我院外科后予奥美拉唑抑酸，静脉营养支持，维持水电解质平衡，抗感染及吗丁啉促进胃蠕动，磷酸铝凝胶保护胃粘膜治疗后尿KET转阴，恶心呕吐无明显改善，继续抗感染等治疗，行十二指肠镜下EST+网篮及气囊取石+ENBD术，术后BD管造影未见异常。患者仍有间断恶心呕吐，腹腔镜下行胆囊切除术，食管裂孔疝修补术，食管胃底折叠术，术后患者恶心呕吐不缓解，查上消化道造影未见明显异常，转至内科，查甲状腺功能三碘甲腺原氨酸（T3）>8 ng/mL（正常值0.6～1.81），四碘甲腺原氨酸（T4）>30μg/dL（正常值4.5～0.9），游离三碘甲腺原氨酸（FT3）>20pg/mL（正常值2.3～4.2），促甲状腺激素（TSH3）<0.01 uIU/mL（正常值0.35～5.5 U/L），请内分泌科会诊，诊断为甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑，普萘洛尔治疗后患者恶心呕吐逐渐缓解，饮食逐渐恢复，继续治疗后患者甲功逐渐恢复，恶心呕吐症状消失出院，门诊随诊。2月后随访患者甲状腺功能恢复正常，未再出现恶心呕吐症状。讨论：恶心呕吐为临床上常见消化道症状，很多疾病包括急慢性胆囊炎，食道裂孔疝，饥饿性酮症，甲状腺功能亢进等均可以出现。胆囊炎患者多由上腹胀痛不适，饱餐或进食油腻后加重或诱发，可伴有恶心，呕吐，厌食症状，少数可出现黄疸症状。食道裂孔疝为部分胃囊经食道裂孔进入胸腔，老年人因食道裂孔肌肉松弛易发作，发作时患者可出现上腹疼痛，明显恶心，呕吐症状，部分患者疝囊可自行还复，一如常人，如疝囊不能还复，需行手术治疗。饥饿性酮症为患者因长期恶心，呕吐，腹泻或进食减少，不进食等原因导致机体热量严重不足，出现尿酮体阳性，患者主要症状为顽固性恶心，呕吐，不能进食，予积极静脉补液治疗后患者症状缓解迅速，尿酮体转阴，饮食逐渐恢复。甲状腺功能亢进症是一个临床综合征，graves病是其主要病因。典型甲亢涉及精神神经系统、心血管系统、消化系统、肌肉骨骼系统、生殖系统、内分泌系统、造血系统等全身多个系统及高代谢症群、甲状腺肿大、眼征等，临床表现明显者易于诊断[1]。若仅出现部分症状或以某一系统症状为主要表现，则容易误诊。目前甲亢引起顽固性恶心呕吐的原因仍不太清楚，可能与以下因素有关：① 甲状腺引起胃肠神经功能紊乱，胃肠蠕动调节功能紊乱引起的呕；② 甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强了对下丘脑呕吐枢的作用和对胃肠道的兴奋性刺激，也可能是呕吐中枢对过甲状腺激素或儿荼酚胺反应增强；③ 甲状腺激素对呕吐化受区触发带的直接作用，过量甲状腺激素刺激第四脑室底部化学敏感区导致呕吐阈值下降；④低钾、低镁血症：低钾可导致胃肠道运动减弱，平滑肌收缩力减弱，致恶心、呕吐，呕吐又加重低钾：镁可减少神经肌肉连接处交感神经节的乙酰胆碱的释放，甲状腺激素促使尿镁的排出，低镁引起神经元的激惹性增强以及通过神经叽肉结合处的导增强，引起上消化道蠕动减弱，使上消化道的平滑肌自主经激惹性增强从而引起呕吐 ⑤ 甲亢引起继发性胃食管运功能紊乱[2]。甲亢不典型者表现为消化系统症状者易误诊为消化系统疾病，有文献报道误诊率为13.9%～59.8%[3～4]。该患者因顽固性恶心呕吐先后3次收住我院内外科，期间完善相关检查及行内镜下取石术，腹腔镜下胆囊切除术，食管裂孔疝修补术，食管胃底折叠术，术后恶心呕吐症状不缓解，转至内科后确诊为甲状腺功能亢进症。综观本病例，患者饥饿性酮症，胆囊炎，食道裂孔疝均可出现恶心呕吐，予积极治疗后恶心呕吐症状不缓解。复习该病历发现该患者除了恶心呕吐症状外，同时尚有不明原因的长期低热，心动过速，心律失常，脉压差增大，不明原因的肝功能异常，谷丙，谷草转氨酶升高，查体可发现患者明显多言多动，焦虑情绪，双手细震颤等，综合上述化验检查及阳性体征，不难想到该患者可能存在甲状腺功能亢进症。如果临床医师能更加细致的采集病史和系统查体，及早发现上述情况，行甲状腺功能检查，该患者就能避免食管裂孔疝修补术，食管胃底折叠术两个手术，既大大减轻了患者的痛苦，同时很大程度上节约了宝贵的医疗资源。从中得到的教训和启示应该得到广大临床工作者的重视。【参考文献】[1] 陈灦珠。实用内科学13版[M].北京：人民卫生出版社，2009：1261.[2] 王华胡、永兰、朱艳。以腹痛、呕吐为首发症状的甲状腺功能亢进症误诊1例[J].临床医学，2009;29（11）：113.[3] 曹卫华，周力。老年甲状腺功能亢进症64例误诊原因分析[J].临床误诊误治，2005,18（6）：406-407.[4] 张中伟，谢莉萍。甲状腺功能亢进症35例误诊分析[J].临床误诊误治，2004,17（2）：147.
