下腔静脉后输尿管的影像学诊断
发表时间：2010-06-28 浏览次数：673次
作者：赵金丽，管海涛，秦巨峰，夏振铎 作者单位：南通大学附属医院放射科， 南通 226001
【摘要】 目的：探讨下腔静脉后输尿管的影像学表现特征，评价其诊断价值。方法：分析经手术证实的6例下腔静脉后输尿管的临床及影像学资料。6例均行IVP检查，3例行RGP检查，2例行CT检查。结果：IVP 6例均显示右肾盂、肾盏及上段输尿管扩张积水，扩张段以下输尿管内移靠近中线;其中输尿管中下段管径正常，走行呈“S” 形3例，未显示3例。RGP显示右输尿管走行1例呈“S”形，2例呈反“J”形。CT增强扫描显示右输尿管在L3-4水平自下腔静脉后面绕至内侧。结论：泌尿系造影IVP和RGP检查联合CT诊断下腔静脉后输尿管，具有无创、快捷而又准确的特点，具有很高的临床实用价值。
【关键词】 下腔静脉;输尿管;X线造影;电子计算机断层扫描术
下腔静脉后输尿管是一种较少见的先天性畸形。自2002年8月~2007年2月我院共收治6例，术前均诊断明确，手术治疗效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组6例中男4例，女2例，年龄21~48岁，平均35岁。5例以右侧腰背痛就诊，1例因体检发现肾积水就诊;肉眼血尿2例，镜下血尿2例;尿路感染2例;3例有右肾盂或输尿管结石。
1.2 方法 6例均行IVP检查，3例行RGP检查，2例作CT检查。IVP检查使用上海中科CMP200摄片机，检查前常规肠道准备，经静脉注射造影剂(碘比醇溶液)，分别于各时间段摄片。RGP检查为常规膀胱镜下插入输尿管导管注入造影剂显影，并摄正斜位片。CT检查使用西门子Sensation 16，患者取平卧位，扫描平面从肾上极至膀胱，以5 mm层厚作平扫后静脉注射非离子型造影剂(碘普罗胺注射液)70到100 ml，以3 mm层厚做增强扫描，并将静脉期进行3D重建观察输尿管走形及与下腔静脉的情况。
2 结 果
2.1 IVP及RGP检查 有3例患者，在行IVP时，显示右输尿管移位，肾及输尿管上段扩张、积水, 扩张段以下输尿管移位靠近中线，甚至跨过L3-4，输尿管管径正常，走行呈“S”形。另3例IVP检查表现为右肾及输尿管上端扩张、积水，扩张的输尿管末端向内移位到中线处突然中断，其下方输尿管未显影，作RGP检查则显示为输尿管走行1例呈“S”形， 2例呈反“J”形。
2.2 CT检查 2例CT增强扫描示右侧输尿管在L3-4水平自下腔静脉后面绕至其内侧，此处输尿管管径明显变细，近端输尿管及肾盂肾盏扩张积水。
3 讨 论
下腔静脉后输尿管是一种罕见的先天性疾病。正常胚胎期肾静脉以下的下腔静脉由右侧上主静脉形成，右侧下主静脉在发育过程中消失，若不消失且代替了上主静脉，多在后肾自盆腔上升至腰部时形成，异位的输尿管突然转向内，在下腔静脉与主动脉间穿出，再下行进入膀胱，常受到挤压而产生输尿管上段的扩张，继发感染甚至形成结石。由于正常下腔静脉位于右侧，故此畸形多发生在右输尿管，而当下腔静脉位于左侧或内脏反位时，也发生在左侧，较为罕见[1]。
Bateson和Atkinson将该病分两型[2]，Ⅰ型(低袢型)，最为常见。IVP表现为输尿管上段明显扩张，迂曲，向中线移位在L3-4右侧椎弓根内侧下行，与扩张的肾盂形成“S”形改变;Ⅱ型(高袢型)，少见。RGP示下腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平，输尿管在肾盂水平绕到下腔静脉后方，呈反“J”或镰刀状改变。低袢型因输尿管受压明显，故肾盂肾盏及上段输尿管积水明显，高袢型因输尿管受压较轻，故肾盂肾盏积水较轻。
本病男性多于女性，主要症状为腰部胀感或阵发性绞痛，也可伴有血尿、结石及感染症状。
患者一般感腰胀或腰痛就诊，通常是先行超声检查发现不明原因的右侧肾积水及输尿管扩张，或超声检查阴性无其他结石等因素原因，应考虑本病的可能而进一步行X线造影检查。该病通常根据IVP、RGP可做出诊断[3]。X线造影显示上中段输尿管内侧可达L3-4椎弓根内缘至腰骶处输尿管恢复其正常行径入盆，转折处上方不同程度扩张的肾盂，输尿管和向内移位的中下段输尿管呈“S”形或反“J"形特征性改变。如位于下腔静脉后的一段输尿管因长期受压、慢性炎症而纤维化，可造成该段输尿管狭窄，蠕动亦受影响，因此IVP造影时造影剂不能顺利下行，下方输尿管显示不清或不显示;肾盂、肾盏积水严重，IVP常不显影。此时RGP能很好显示肾盂输尿管呈“S”形或反“J”形特征性改变，根据此特征性表现可确诊。
根据CT增强扫描后下腔静脉，输尿管可同时显影的特点，能观察到显影的下腔静脉被输尿管部分环绕的重要诊断依据。对于受压段以下输尿管未显影者的诊断，虽不能观察到上述输尿管部分环绕下腔静脉的改变，但能显示位于下腔静脉后受压段输尿管。另外，因下腔静脉后输尿管是下腔静脉发育异常的先天畸形，因此下腔静脉的位置也不同于常态[4]。因此CT增强扫描能明确右输尿管与下腔静脉的位置关系、长度，对本病的分型及治疗提供依据。
采用CT联合泌尿系造影IVP和RGP检查的方法能够明确下腔静脉后输尿管与下腔静脉的解剖关系，从而可确切诊断下腔静脉后输尿管。RGP可见右侧输尿管呈典型“S”状弯曲，输尿管上段扩张;作RGP的同时行CT薄层扫描，CT示输尿管上段扩张，在L3~4水平下腔静脉后方可见长1.5~2.0 cm的显影输尿管，下腔静脉与腹主动脉之间可见圆点状输尿管充盈影，其远端输尿管再逐渐绕至下腔静脉前，外侧可明确诊断为下腔静脉后输尿管。CT除了可见右侧输尿管位于下腔静脉后以外，同时可鉴别输尿管移位是否因为腹膜后肿瘤推移及是否合并马蹄肾，也可与输尿管扭转相区别。强调的是CT扫描时必须是薄层扫描，可以避免因下腔静脉输尿管狭窄而未扫到其层面。故而CT联合泌尿系造影IVP和RGP的方法诊断下腔静脉后输尿管与其他方法相比，具有无创、快捷而又准确的特点，具有很高的临床实用价值，值得临床推广应用[5]。
下腔静脉后输尿管的治疗应根据肾功能损害的程度而定。如无明显临床症状，肾积水轻，功能好，则可观察;如肾积水重，反复感染或合并结石，肾功能损害严重而对侧肾功能正常者，可考虑行肾切除[6]。一般处理手术方式多采用输尿管切断复位矫正术，由于下腔静脉后受压的输尿管段往往有纤维化、狭窄等病变，影响输尿管蠕动，术中常需切除此段长约2～3 cm。本组6例采用此种方法，随访手术效果均满意，无不良反应。
【参考文献】
[1] 荣独山.X线诊断学[M].第二版. 上海：上海科学技术出版社，1993：333.
[2] 陈 肟.下腔静脉后输尿管的X线诊断[J]. 上海医学影像杂志，2000，9(2)：125-126.
[3] 孙建军. 下腔静脉后输尿管的x线诊断[J].医学放射技术杂志，2006，3(2)：102-103.
[4] 孟 彦， 郭孝华， 许纯孝,等. 螺旋CT及其三维重建在下腔静脉后输尿管诊断中的应用[J].实用放射学杂志，2006，22(1)：127-128.
[5] 刘忠国，温端改，严春寅，等. CT联合泌尿系造影诊断下腔静脉后输尿管的临床价值探讨[J]. 临床泌尿外科杂志，2006，21(6)：434-435.
[6] 范明军. 先天性下腔静脉后输尿管1例[J]. 医学放射技术杂志,2004,12:93-93.
