注射用胰激肽原酶治疗糖尿病肾病高凝状态探讨

作者                           作者单位

赵长英       泸州医学院附属中医院肾病内科，四川 泸州 646000

李小军       泸州医学院附属中医院肾病内科，四川 泸州 646000

胡琼丹       泸州医学院附属中医院肾病内科，四川 泸州 646000

张茂平　　   泸州医学院附属中医院肾病内科，四川 泸州 646000

Abstract:ObjectiveTo investigate the injection of pancreatic kallikrein treatment of diabetic nephropathy(diabetic nephropathy,DN) of the efficacy and reasonable usage.Methods24 patients with diabetic nephropathy(DN group) injected after pancreatic kallikrein and 8 healthy subjects(control group) fasting blood graded elbow mining application Sonoclot analyzer and dynamic detection of enzyme-linked immunosorbent assay vein adopted Blood samples were analyzed the data again.ResultsAfter administration of 4 h,DN group all blood coagulation rate(CR) were lower than before administration,after administration 12 h,9 patients(37.5%) lower than before administration,after administration of 24 h only 6 cases(25.0%) lower than premedication.DN group of glass beads activated clotting time(gbACT) and activated partial thromboplastin time(aPrr) was positively correlated,CR and fibrinogen(FIB) was positively correlated,PF1+2 with CR was positively correlated,PF and platelet count(PLT) was positively related,GMP.No correlation between the 140 and PF.ConclusionThe injection of pancreatic kallikrein microcirculation in diabetic nephropathy there is a genuine effect,but the effective dose and effective drug delivery method also needs further study.

Key words:Injection pancreatic kallikrein;Diabetic nephropathy;Sonoclot analyzer;Enzyme-linked immunosorbent assay

糖尿病肾病的病因和发病机制复杂[1]，糖尿病肾病(DN)是糖尿病的重要微血管并发症之一，其主要病理特征是肾小球内毛细血管壁增厚,血管间质区基底膜样物质沉积，最终导致肾小球硬化,出现肾功能减退甚至衰竭,是糖尿病的重要死亡原因[2-3]。患者由于长期代谢紊乱，肾小球基底膜增厚，进行性肾小球系膜扩张压迫毛细血管，在毛细血管范围内形成微循环障碍[4]。因此合理使用扩血管、改善微循环药物是治疗糖尿病肾病的重要部分。虽然目前注射用胰激肽原酶已应用于DN患者治疗，但疗效和给药方式尚无统一标准。本研究通过应用Sonoclot分析仪及酶联免疫法动态监测注射用胰激肽原酶干预前后DN患者的凝血指标，探讨注射用胰激肽原酶治疗DN的疗效及合理用法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年3月～8月的住院DN患者作为DN组，入选标准：①18岁以上，男女不限;②符合DN诊断标准;③无出血性疾病;④血浆抗凝血酶Ⅲ活性>70%。排除标准：①近期并发感染、肝功能异常;②肿瘤性疾病;③3周内服用抗血小板药物或其他抗凝药物;④正在使用ACEI类药物。共计入选患者24例，男14例，女10例;平均年龄(58.1±15.9)岁;选取健康人8例为正常对照，男3例，女5例，平均年龄(45.5±11.0)岁。本研究经本院伦理委员会批准，全部受试者均签署知情同意书。

1.2 方法：全部研究对象清晨空腹时采肘静脉血;随后DN组给予注射用胰激肽原酶20 U肌内注射，于注射后4 h、12 h、24 h再次采肘静脉血。应用Sonoclot分析仪检测玻璃珠激活的凝血时间(gbACT)、凝血速率(CR)和血小板功能(PF);用酶联免疫法测定凝血酶原片段1+2(PF1+2)及血小板表面Ot颗粒膜蛋白(GMP-140)。

1.3 统计学方法：计量资料数据以(±s)表示。采用单因素方差分析和直线回归分析。应用SPSS 11.0软件包进行数据处理。

2 结果

DN组注射用胰激肽原酶治疗前后各凝血指标的比较：见表1。

注射用胰激肽原酶治疗后DN组CR的动态变化：设定对照组CR+2倍标准差为正常对照上限CRx(24.9 Sig/min)。给药后4 h，DN组全部患者CR值均低于给药前，但有8例(33.3%)大于CRx;给药后12 h，有9例(37.5%)低于给药前，仅有2例(8.3%)小于CRx。给药后24 h仅有6例(25.0%)低于给药前，所有患者的CR均大于CRx。表1 DN组注射用胰激肽原酶抗凝前后各凝血指标的比较

抗凝达标组与抗凝未达标组比较：根据肌内注射胰激肽原酶4 h后CR是否小于CRx将患者分为抗凝达标组(16例)和抗凝未达标组(8例)。两组患者间年龄、体重指数、尿蛋白量(24 h)、血清白蛋白、血肌酐及常规凝血指标差异均无统计学意义。

直线回归分析结果：DN组gbACT与活化部分凝血激酶时间(aPrr)呈正相关(r=0.51，P<0.05);CR与纤维蛋白原(FIB)呈正相关(r=0.48,P<0.05);PF与血小板数(PLT)呈正相关(r=0.52,P<0.05)。PF1+2与CR呈正相关(r=0.66,P<0.01);GMP.140与PF之间无相关。

3 讨论

注射用胰激肽原酶，又称血管舒缓素或胰激肽释放酶，是从动物胰腺中提取的一种蛋白水解酶，由18种氨基酸和4种糖所组成，能使激肽原降解成激肽，从而起扩张血管、改善微循环、调整血压等作用;同时还可以作为活化因子，激活纤溶酶原，提高纤溶系统和胶原水解酶活性，起到防止血凝、抗血栓形成和防止基底膜增厚等重要生理作用[5]。胰激酞原酶可用于DN引起的微循环障碍，能明显降低患者尿白蛋白的排出,从而预防或延缓糖尿病肾病的病程[6]。Sonoclot分析仪是一种黏弹性凝血检测仪，其参数有3个：gbACT是纤维蛋白开始形成的时间;CR反映血液标本凝血的能力;PF反映血小板的收缩功能。PF1+2能直接反映凝血酶的生成，反映体内凝血活化;GMP-140是反映血小板活化的特异分子标志物之一。本研究中，gbACT与aPTr之间、PF和PLT之间以及PF1+2与CR之间均呈正相关。说明Sonoclot分析能较可靠地反映DN患者的凝血状态。

注射用胰激肽原酶肌内注射后3～4 h达高峰浓度，半衰期为7 h。本研究中胰激肽原酶在给药后4 h的峰值浓度时，CR和PF1+2降至最低水平，但仍有33.3%患者CR值高于正常对照上限，不能达到有效抗凝;给药后12 h仍可维持有效抗凝作用的患者占37.5%，而24 h为25.0%;给药后出现凝血状态高于初始水平的反跳现象的患者，12 h为62.5%，24 h为75.0%。提示注射用胰激肽原酶20 U每天肌内注射1次，不能满足大部分DN患者的抗凝需求。此外，肌内注射胰激肽原酶20 U后4 h，PF1+2较给药前明显下降但仍高于正常对照组，说明该剂量不能充分地抑制DN患者体内的凝血活化过程。抗凝达标组与抗凝未达标组患者之间的一般情况及给药前凝血状态差异无统计学意义，提示胰激肽原酶20 U的抗凝效果取决于患者对药物的个体反应。总之，胰激肽原酶20 U肌内注射，对大部分DN患者来说不能充分地抑制凝血活化，且抗凝时间持续不足12 h。因此，可能需要20～40 U/次、肌内注射2次/d，长时间应用才能有效抑制DN患者的凝血活化。但胰激肽原酶治疗DN的有效剂量和有效给药方法还需要进一步研究。

【参考文献】

[1] Maeda S,Osawa N,Hayashi T,et al.Genetic valiations associated with diabetic nephropathy and typeⅡdiabetes in a Japanese population[J].Kidney Int Suppl,2007,8(106):43.

[2] Fukami K,Ueda S,Yamagishi S,et al.AGEs activate mesangial TGF- β-Smad signaling via an angiotensin I I type I recepior interaction[J].Kindney Int,2004,66(6):2137.

[3] Lehmann R,Spinas GA.Screening,diagnosis and management of diabetes mellitus and iabe tic complications[J].Ther Umsch,2000,57(1):12.

[4] 胡英华.糖尿病及其主要并发症[M].北京:中国环境科学出版社,1990:123.

[5] 史虹莉,方京冲,沈雅舟,等.弹性蛋白酶片对糖尿病肾病疗效观察[J].中华内分泌代谢杂志,1998,14(3):196.

[6] 冯 琨,侯 英,刘 静，等.胰激肽原酶治疗2型糖尿病肾病的临床观察[J].黑龙江医学,2004,28(3):185.