老年糖尿病足溃疡
发表时间：2012-08-28 浏览次数：656次
作者：王颖 作者单位：西安交通大学医学院，陕西 西安 710061
【摘要】糖尿病足(DF)是老年糖尿病患者常见的慢性并发症之一。主要由周围血管病变、周围神经病变及机械或理化损伤、感染等所引起的。足溃疡为老年DF的主要表现形式之一。老年患者因血糖升高使机体免疫力下降，足溃疡形成后感染的概率很高，严重者导致蜂窝组织炎、骨髓炎和败血症等使截肢率大大增加。随着我国逐渐进入老龄化社会，老年DF溃疡患者也越来越受到重视。本文将从老年DF溃疡发生的相关因素、治疗及预防等方面进行总结分析。
【关键词】 老年糖尿病足;溃疡;治疗
DF是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，在我国约占糖尿病患者总数的0.9%～1.7%,其中老年人占14.5%～20.8%[1]，由此可见DF在老年人群中更为多见。足溃疡为老年DF的主要表现形式之一。来自西方国家的报告， DF 溃疡的患病率4%～10% , 而在老年患者中, 患病率则为5%～10%[2]。老年患者因血糖升高使机体免疫力下降，足部溃疡形成后感染的概率很高，严重者导致蜂窝组织炎、骨髓炎和败血症等使截肢率增加。流行病学研究证实，85%的糖尿病患者下肢截肢前有足溃疡，足溃疡不愈合是截肢的首位原因[3]。随着我国逐渐进入老龄化社会，老年DF溃疡患者也越来越受到重视。本文将从老年DF溃疡发生的相关因素、治疗及预防等方面进行总结分析。
1 老年DF溃疡发生的相关因素
引起老年DF溃疡的因素很多，主要是周围血管病变、周围神经病变及机械或理化损伤、感染等综合作用的结果。
1.1 血管病变
DF溃疡因单纯缺血所形成的占DF溃疡的10%～15%[4]。糖尿病患者微血管病变的主要特征是微血管壁内皮、细胞损伤，基底膜增厚，导致微血管狭窄或闭塞，形态改变及功能异常，造成微循环障碍[5]，使组织缺血、缺氧，引起溃疡的发生并使已经发生的溃疡长期不愈。
1.2 周围神经病变
DF的溃疡因下肢周围神经病变所形成的占其发生率60%～70%[4]。
1.2.1 感觉性周围神经病变
引起保护性感觉损失,导致机体对外界刺激、压力变化的敏感性下降，皮肤出现小的创伤、反复的机械压力不易被察觉，增加了足部溃疡形成机会。
1.2.2 运动神经病变
引起肌肉萎缩，导致新的受压迫点或胼胝形成，以及行走步伐的改变，受压迫点或胼胝在血管病变的基础上易形成溃疡[6]。
1.2.3 自主神经病变
自主神经的丧失引起皮肤干燥、裂隙、破裂[6]很容易感染形成溃疡。自主神经病变可引起下肢动-静脉短路，足背静脉扩张，足部水肿引起溃疡[7]。
1.3 其他相关因素
在周围血管病变及周围神经病变的基础上轻微的创伤、理化刺激都可能引起溃疡的发生而且难以愈合。常见的原因：机械性损伤：足部的异物、足趾甲、鸡眼、胼胝的不当处理;物理性损伤：由于下肢感觉的丧失或减退很容易引起烫伤(如泡脚时水温过高)、冻伤等;化学损伤：一些腐蚀性药物运用不当等。
2 临床分型
老年DF溃疡根据发病原因不同可分为以下几型：神经性溃疡，神经病变为主要原因，血液循环良好，足常是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好;神经-缺血性溃疡，周围神经病变与血管病变同时存在，足部动脉搏动消失，足是凉的，可伴有休息是疼痛，溃疡见于足边缘部[3]。
3 治疗
老年DF溃疡一旦发生应及时采取有效的综合治疗措施。
3.1 全身治疗
由于老年人的高血糖、高甘油三酯也是足溃疡发生相关因素之一[8]，因此治疗老年DF溃疡首先还是要控制血糖、控制血酯，在此基础上，扩张血管，活血化瘀，降低血液粘稠度，改善下肢血供，营养神经，抗感染。
3.2 局部治疗
老年人抵抗力下降，足部溃疡很容易引起感染造成严重后果，因此局部治疗很重要。首先应仔细检查溃疡，表面有焦痂要去除。怀疑有骨髓炎者，可进行磁共振扫描明确诊断[9]。溃疡面的处理：根据溃疡局部深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定创面局部处理。首先深部脓肿引流，局部应用过氧化氢冲洗，然后清创除去慢性陈旧性肉芽组织[4]，此外在不同阶段用不同的敷料换药。
3.3 外科治疗
对一些难治性溃疡及内科治疗不佳时进行外科治疗。自体皮瓣转移或移植。血管介入、动脉重建术等方法改善患肢的血液循环，促进溃疡面的愈合。截肢：在上述治疗无效时进行截肢术。
3.4 外周血干细胞移植术
是一种全新、简单、安全、有效的治疗方法。20世纪90年代人们发现了干细胞新的生物学特性——可塑性，由于栓塞性血管阻塞在DF发病过程中起着重要作用[10]，也是溃疡形成的原因之一,将动员后的外周血干细胞移植治疗DF，部分患者进行数字减影下肢动脉造影显示侧支建立丰富，改善了缺血区的血液供应[11]，可加速溃疡面愈合。
4 预防
老年DF溃疡可引起严重的并发症而且治疗效果不理想，因此对足部溃疡的预防也很重要。
4.1 健康教育
对患者进行DF相关知识的教育，增加患者对疾病的认识，使患者更好的配合治疗，积极保护和预防足部溃疡的发生。
4.2 定期测量血糖，预防并发症
控制高血糖、高血脂，预防动脉硬化、肢端缺血、神经病变、感染及诱发因素。坚持用药并定期测血糖观察血糖变化。
4.3 加强足部保护与保健
4.3.1 保持足部卫生
注意保暖，泡脚水温度不宜超过患者的体表温度。
4.3.2 避免足部外伤
禁止裸脚，不用利器修脚。鞋、袜要合脚、清洁、透气;发现足部有外伤、脚癣、鸡眼等应及时就医采取措施。
4.4 养成良好的生活习惯
合理饮食，适当运动，戒烟等。
5 小结
DF是老年糖尿病患者常见的慢性并发症之一。主要由周围血管病变、周围神经病变及机械或理化损伤、感染等所引起的。足溃疡为其主要表现形式之一。老年患者，由于机体抵抗力差，发生足溃疡后感染的概率很高，导致严重的后果，甚至截肢，给患者带来极大的身心伤害并影响其生活质量。因此在足溃疡的发生之前做好预防工作至关重要，积极进行降血糖治疗，改善微循环，营养神经等，此外还要加强足部的保健。发现足部出现溃疡应积极给予有效的综合治疗，尽早应用抗生素，清创等使溃疡早期愈合，减少截肢率，提高患者生活质量。
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