血浆同型半胱氨酸和胱抑素C 在糖尿病周围神经病变中的作用

　　作者：陈福莲,王文汇,陈淼,蒲迎,董振华　　作者单位：山东大学附属济南市中心医院内分泌科，山东 济南 250013

　　【摘要】 目的探讨血浆同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)和胱抑素C(Cystatin C，CysC)与糖尿病周围神经病变(DPN)的关系。方法 根据神经自觉症状和肌电图检查将103例2型糖尿病患者分为单纯糖尿病组(SDM组)、亚临床周围神经病变组(SDPN组)、周围神经病变组(DPN组)，并分别设30例正常对照组(NC组)与糖调节受损组(IGR组)。所有受试者量身高、体重、血压，测血浆Hcy与CysC浓度、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肌酐、纤维蛋白原，比较各组间所测指标的差异性，并分析Hcy与各指标的相关性。结果 NC组、IGR组、SDM组、SDPN组、DPN组血浆Hcy浓度分别为：(6.00±1.43)μmol/L、(7.21±1.64)μmol/L、(8.21±2.40)μmol/L、(12.48±4.15)μmol/L、(13.51±5.80)μmol/L，SDM组、SDPN组、DPN组高于NC组、IGR组(P<0.05)，NC组与IGR组、DPN组与SDPN 组间无统计学差异。 Pearson相关分析显示血浆Hcy与所测神经传导速度负相关(均P<0.05)，与神经反射潜伏期正相关(均P<0.05);与BMI、病程、Cr、CysC、FIB呈正相关(P<0.05或P<0.01)，控制BMI、病程、Cr、FIB后，CysC仍然与Hcy相关。结论 血浆Hcy可作为DPN的预测因子，CysC可能与Hcy共同作用，加重DPN。

　　【关键词】 同型半胱氨酸;2型糖尿病;神经病变;胱抑素C

　　糖尿病周围神经病变(DPN)和血管病变是发生足部皮肤溃疡，继发局部感染，产生糖尿病足，最终导致截肢而致残的主要因素。近年的研究显示，同型半胱氨酸(Hcy)损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌增生，提高血栓调节因子的表达，诱导脂质和糖蛋白沉积于血管壁，既是动脉硬化和冠心病的独立危险因素，也与糖尿病慢性并发症的发生密切相关。有研究认为高水平血浆Hcy能引起氧化应激，损伤血管内皮细胞，影响神经髓鞘蛋白代谢，从而导致神经病变〔1〕;也有研究认为Hcy与动脉硬化关系密切，是引起大血管病变如心脑血管疾病的影响因素，与DPN无相关性〔2〕。胱抑素(Cys)C属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族的成员之一，是早期判断肾小球滤过功能损害的敏感指标，能反映缺血性心力衰竭等急性冠脉事件的预后〔3〕，参与Hcy的代谢过程。Hcy与CysC 在DPN中的作用及相互关系目前少有报道。本研究通过检测DPN患者的Hcy水平，分析其影响因素以及与CysC、周围神经传导速度、神经反射潜伏期等的相关性，探讨Hcy及CysC与DPN的关系和作用机制。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象与分组 选取2008年3月至2009年5月济南市中心医院内分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)患者(按照1999年WHO专家委员会诊断标准)及同时期健康查体的正常对照者与糖调节受损者。根据神经自觉症状和肌电图检查将103例T2DM患者分为：单纯糖尿病组(SDM组)32例(男17，女15)，无神经自觉症状，肌电图检查正常;亚临床DPN组(SDPN组)35例(男18，女17)，无神经自觉症状，仅有肌电图参数异常;DNP组36例(男19，女17)，既有神经自觉症状，又有肌电图参数异常。正常对照组(NC组)30例(男16，女14);糖调节受损组(IGR组)30例(男17，女13)，其中空腹血糖(FPG)受损(IFG)13例，糖耐量受损(IGT)8例，IGT合并IFG 9例;IGR组无高血压，冠心病，无烟酒等不良嗜好。排除标准：严重的肝、肾功能不全者;近3个月经常服用维生素B6、维生素B12、叶酸、二甲双胍等影响Hcy水平的药物;近3个月经常吸烟、饮酒、饮咖啡者;严重心脑血管疾病、周围血管疾病;影响神经传导速度的疾病和药物。所有纳入研究的糖尿病患者FPG<8.0 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c)<7%。

　　1.2 方法

　　1.2.1 神经症状描述 通过神经症状评分(Neurological symptom assessment score，NSS)对上下肢的四类神经症状进行评分：麻木、感觉异常、刺痛、烧灼痛。根据症状发生频率(无、偶尔、经常、几乎持续)和严重程度(无、轻度、中度、重度)分别记为：正常(0分)、轻度异常(1分)、中度异常(2分)、重度异常(3分)。NSS最高得分为24分，分为轻(0～8分)、中(9～16分)、重(17～24分)3个等级。

　　1.2.2 肌电图测定 使用丹麦DANTEC公司Keypoint型肌电图诱发电位仪，室温23℃下进行，用预热垫保持皮温在32℃～35℃，应用盘状表面电极和指环电极，由肌电图室专人测量，分别测定正中神经运动传导速度(MCV)、正中神经感觉传导速度(SCV)、正中神经F波潜伏期、腓总神经MCV、腓肠神经SCV、胫神经H反射潜伏期。测定双侧取平均值。结果判断参照我院肌电图室相应的正常值对照表。

　　1.2.3 Hcy的测定 受试者禁饮食12 h后空腹抽静脉血2 ml，立即加入预冷的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，置冰浴中保存，样本采集后10 min内离心分离血浆(4 ℃,2 500 r/min，10 min)，并置-20℃保存。采用高效液相色谱法，使用Hcy检测仪及配套DS30试剂盒(意大利SEAC公司提供)，血浆Hcy ≥15.0 μmol/L为升高。

　　1.2.4 其他指标测定 受试者免冠脱鞋穿内衣内裤测量身高、体重，并计算体重指数(BMI)〔BMI=体重/身高2 (kg/m2)〕;休息状态下由专人用水银柱血压计测量血压(1 mmHg=0.133 kPa);用日立7180型全自动生化仪，检测FPG、HbA1c、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)、肌酐(Cr)、 CysC;采用AYW9000全自动凝血分析仪检测纤维蛋白原(FIB)。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件进行统计分析。计量资料以x±s表示;正态分布资料采用单因素方差分析，非正态分布资料经对数转换后进行分析;率的比较应用χ2检验;变量间相关性采用Pearson相关分析及多元线性回归分析。

　　2 结果

　　2.1 各组一般资料与生化指标的比较 年龄、BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、TC、Cr各组之间差异无统计学意义(P>0.05);糖尿病各组及IGR组的FPG、HbA1c、TG、LDLC、FIB均高于NC组(P<0.05或P<0.01)，糖尿病各组HDLC低于NC组和IGR组(P<0.05);DPN组病程最长，大于SDPN组与SDM组，SDPN组病程大于SDM组(P<0.01)。见表1。

　　2.2 各组血浆Hcy浓度及高Hcy发生率比较 SDM组、SDPN组、DPN组血浆Hcy浓度高于NC组和IGR组(P<0.05)，NC组与IGR组、DPN组与SDPN 组间无统计学差异，NC组、IGR组、SDM组、SDPN组、DPN组分别为：(6.00±1.43) μmol/L、(7.21±1.64) μmol/L、(8.21±2.40) μmol/L、(12.48±4.15) μmol/L、(13.51±5.80) μmol/L;糖尿病患者中，男性血浆Hcy浓度(12.22±4.72) μmol/L高于女性(10.19±5.06) μmol/L(P=0.038)。各组血浆Hcy升高者依次为：0、0、1、4、8例，高Hcy血症发生率依次为0%、0%、3.13%、11.42%、22.22%，糖尿病组各组之间差异有统计学意义(均P<0.01)。在DPN亚组，按NSS分为：轻度16例，中度12例，重度8例，三组中Hcy浓度依次为(12.35±3.04) μmol/L、(13.32±5.07) μmol/L、(16.09±9.85) μmol/L，表现出升高趋势，但各组之间比较无统计学差异(P>0.05)。见图1、图2。

　　2.3 各组肌电图参数的比较 SDM组与NC组及IGR组比较，腓肠神经SCV减慢(P<0.05)，胫神经H反射潜伏期延长(P<0.01)，其余神经传导速度及神经反射潜伏期均无统计学差异(P>0.05)。SDPN组、DPN组较NC组、IGR组及SDM组的神经传导速度减慢，正中神经F波潜伏期及胫神经H反射潜伏期延长(P<0.05或P<0.01)。DPN组较SDPN组更为显著(P<0.05或P<0.01)。NC组与IGR组之间各指标无差异性。见表2。

　　表1 各组一般资料与生化指标比较(略)

　　与NC组比较：1)P<0.05,2)P<0.01;与IGR组比较：3)P<0.05,4)P<0.01;与SDM组比较：5)P<0.05，6)P<0.01;与SDPN组比较：7)P<0.05,8)P<0.01;下表及下图同

　　表2 各组肌电图参数(略)

　　图1 各组血浆Hcy浓度(略)

　　图2 各组高Hcy发生率(略)

　　图3 血浆Hcy与CysC相关性(略)

　　2.4 相关分析 Pearson相关分析显示，血浆Hcy与正中神经MCV及SCV、腓总神经MCV、腓肠神经SCV负相关(r分别为-0.283、-0.350、-0.621、-0.449，均P<0.05)，与正中神经F波、胫神经H反射潜伏期正相关(r分别为0.409、0.466，均P<0.05);与BMI(r=0.424,P=0.009)、病程(r=0.382,P=0.041)、CysC(r=0.648,P=0.001)、Cr(r=0.383,P=0.007)、FIB(r=0.342,P=0.038)呈正相关;与年龄、SBP、DBP及血脂无相关性(P>0.05)。控制BMI、病程、Cr、FIB后，CysC仍然与Hcy相关。见图3。

　　3 讨论

　　Hcy是含硫必需氨基酸——蛋氨酸在机体组织中的代谢中间产物。正常血中浓度有赖于细胞内Hcy吸收和代谢的动态平衡，任何导致其代谢所需酶或辅助因子缺陷以及代谢底物异常的因素均可影响其浓度。蛋氨酸合成酶(MS)、胱硫醚合成酶(CBS)、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)等Hcy代谢相关酶的遗传性缺陷导致酶活性降低是引起Hcy水平增高的重要原因，各种原因引起的血清叶酸、VitB6、VitB12水平降低也可影响血浆 Hcy的水平。另外，长期吸烟、饮酒、饮用咖啡、饮食中蛋氨酸含量过高等，均会引起血浆 Hcy 升高。许多药物如噻嗪类利尿剂、降脂药、二甲双胍，也可升高 Hcy水平。

　　Hcy与DPN的关系目前观点不一致，多数研究发现Hcy与DPN密切相关。胰岛素抵抗或胰岛素缺乏可能是糖尿病患者Hcy代谢紊乱的重要原因。相关性分析显示正常人胰岛素水平与血浆Hcy水平之间存在负相关〔4〕。可能与血浆胰岛素水平升高，蛋白质合成加强，Hcy的前体物质蛋氨酸和半胱氨酸结合加强，从而加速Hcy从血浆中清除有关。Fonseca等〔5〕研究发现,胰岛素敏感指数与血浆Hcy呈负相关，认为胰岛素抵抗是影响总Hcy水平的主要因素。糖调节异常阶段，已经存在糖脂代谢异常，出现胰岛素抵抗，是否也存在氨基酸代谢异常或Hcy升高，国内未见报道。本研究发现，IGR组虽有血糖和TG水平的升高，但Hcy水平与正常对照组之间无差异，未发现高Hcy血症者。是否与胰岛素抵抗、糖脂代谢异常的程度有关，尚需进一步探讨。

　　本研究中，T2DM患者血浆Hcy水平较NC组及IGR组升高，且SDPN组和DPN组升高显著，SDM、SDPN和DPN组的高Hcy血症发生率存在显著差异，但SDPN组按NSS分组后，Hcy水平之间无差异，提示糖尿病患者的神经病变症状表现程度与血Hcy水平并非平行关系，还存在病程、神经疼痛阈值等其他因素的影响。本研究还显示，糖尿病SDPN组和DPN组神经反射潜伏期延长，运动及感觉神经传导速度减慢，且血浆Hcy与肌电图各参数相关，提示血浆Hcy与神经传导异常相关。当血浆Hcy水平升高时，影响髓鞘碱基蛋白和神经递质的功能及Hcy 相关维生素的吸收，易导致神经病变〔6〕。也有人认为，升高的Hcy对神经系统的作用是直接的细胞毒性作用〔7〕;高 Hcy也可以直接损害或通过氧化应激、一氧化氮途径损害微血管内皮细胞，或减少微血管血流导致神经纤维缺血和损伤〔8〕。Hcy与神经传导异常的相关性及SDM组已经存在Hcy的升高，均提示Hcy可作为神经病变的预测因子在糖尿病明确诊断后就进行监测，有利于及早防治或延缓神经病变的发生和发展。

　　作为一种良好反映肾小球滤过率的内源性标志物CysC，与心血管事件的相关性倍受关注。高CysC与年龄、吸烟、BMI、低HDLC等冠心病的危险因素相关，并且能预测心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的再住院率、死亡率及预后。多数学者认为高CysC可引起炎症反应、升高C反应蛋白浓度导致动脉粥样硬化的形成〔9〕。同时CysC作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可抑制Hcy 分解过程中的酶，升高血浆Hcy浓度，并与Hcy、组织蛋白酶等相互作用，在血管损伤过程中起重要作用〔10〕。本研究也显示Hcy与CysC有密切相关性，提示两者在神经的微血管损害中可能存在协同作用。CysC是否存在对微血管的特异性损害，是否直接或通过Hcy间接对微血管内皮产生影响，促进DPN的发生与发展，尚需进一步研究。

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