2型糖尿病下肢动脉病变踝臂指数与纤维蛋白原的相关性

　　作者：孙立娟,梁爽,齐东旭,辛欣,陈奕名　　作者单位：吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林 长春

　　【摘要】目的 探讨纤维蛋白原变化在糖尿病下肢动脉血管病变(PAD)发生发展中的作用及踝臂指数(ABI)与纤维蛋白原(FIB)的相关性，为临床治疗提供理论依据。方法 2型糖尿病患者63例，进行ABI测定，按测定结果分为PAD组和对照组，测量FIB及其他PAD相关危险因素。结果 (1)与非PAD组相比，重度PAD组(P<0.01)及轻度至中度PAD组(P<0.05)FIB水平显著升高。与轻度至中度PAD组相比，重度PAD组FIB水平显著升高(P<0.05)。(2)PAD组ABI与FIB呈明显负相关(P<0.01)，NPAD组ABI与FIB呈明显负相关(P<0.05)。 结论 (1)血浆高FIB水平是PAD的重要危险因素，与PAD严重程度密切相关。(2)ABI指数与FIB存在明显负相关。(3)ABI与心血管病变危险因素存在相关性，应成为今后临床工作中的重要检测指标。

　　【关键词】 糖尿病下肢动脉病变;踝臂指数;纤维蛋白原

　　据北京地区5 所医院调查，病程5年以上、40岁以上的2型糖尿病患者中糖尿病下肢动脉血管病变(peripheral arterial disease in diabetes mellitus，PAD)发病率高达90.18 %〔1〕。早期诊断和治疗 PAD，可预防糖尿病足坏疽乃至截肢的发生。本研究以踝臂指数(anklebrachial index，ABI)作为PAD的诊断指标，以ABI和血浆纤维蛋白原(fibringgen,FIB)为参数，探讨FIB变化在PAD发生发展中的作用及ABI与FIB的相关性。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 随机选择自2006年3月至2008年3月在本院内分泌科就诊的2型糖尿病患者63例。诊断均符合1999年美国WHO对糖尿病诊断和分型标准，在检测前2 w均未应用过肝素、阿司匹林、潘生丁、前列腺素E、低分子右旋糖酐、银杏叶等制剂和各种抗蛇毒类抗凝药物及降血脂类药物。合并有肝功能异常、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、各种急慢性感染、严重创伤的患者除外。

　　1.2 分组及选择标准 病例组：将ABI≤0.90作为诊断PAD的指标〔2〕，将其分为重度PAD组(A组)：ABI为0～0.40，轻度至中度PAD组(B组)：ABI为0.41～0.90。诊断标准及分度均符合2005年ACC/AHA发布的PAD诊疗指南〔3〕。对照组:即非周围动脉病组(NPAD组):ABI为1.00～1.40。

　　1.3 检测指标及实验方法

　　1.3.1 ABI的测定 采用日本ES1000SPM手持多普勒血流探测仪进行ABI测定，计算公式为：ABI=双下肢胫后动脉平均值或足背动脉收缩压(SBP)平均值/双侧肱动脉收缩压平均值〔4〕。诊断时，选用两个ABI的较低值作为患者的ABI。

　　1.3.2 出凝血常规的检测 采用散射比浊法，使用美国贝克曼库尔特原装试剂盒，用AclAdvance全自动凝血分析仪检测FIB、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)的水平。

　　1.3.3 一般资料及生化指标检验 测量身高、体重，计算体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2;测量血压，计算脉压差。空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(PBG 2 h)采用葡萄糖氧化酶法测定;血脂谱包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)在美国贝克曼全自动生化分析仪上完成。

　　1.4 统计学方法 使用SPSS12.0软件分析，计量资料用x±s表示，分别采用t检验、两变量简单线性相关分析。

　　2 结 果

　　2.1 病例组和对照组FIB比较 与对照组〔(4.02±0.98)g/L〕相比，A组FIB水平〔(6.16±1.87)g/L〕明显升高(P<0.01)，B组FIB水平〔(4.72±1.00)g/L〕升高(P<0.05)。与B组相比，A组FIB水平显著升高，具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 病例组与对照组ABI和FIB的相关分析 PAD组ABI与FIB呈明显负相关(r= -0.598，P<0.01);NPAD组ABI与FIB呈显著负相关(r= -0.354，P<0.05)。

　　2.3 PAD组与NPAD组一般资料比较 BMI、舒张压(DBP)差异无统计学意义(P>0.05) ;年龄、病程、SBP、脉压差差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.4 PAD组与NPAD组两组相关生化资料比较 TC、HDLC、PT、APTT差异均无统计学意义(P>0.05);FBG、PBG 2 h、TG、LDLC差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。表1 PAD组与NPAD组一般资料比较 表2 PAD组与NPAD组生化指标比较

　　3 讨 论

　　大部分糖尿病PAD患者并没有可以被识别的肢体缺血症状，临床试验证实PAD患者出现间歇性跛行症状的比例仅为20%左右〔5〕，但其后果严重，合并或伴有心脑血管疾病的发生率和危险性大大增高。因此PAD早期诊断、早期治疗具有重要意义。

　　本研究发现，ABI≤0.90的PAD组，FIB水平明显高于NPAD组，PAD患者均存在FIB升高，并随着病情加重进一步升高。对两组ABI和FIB的相关性分析发现，ABI与FIB呈显著的负相关。在PAD组中，ABI越低，FIB升高越明显。FIB浓度增高的程度可反映PAD患者下肢动脉病变的严重程度，其增高的程度与糖尿病下肢动脉病变严重程度一致。

　　FIB即凝血因子Ⅰ，其含量变化是反映体内凝血异常的重要参考指标。FIB升高是糖尿病患者血浆高凝状态形成的重要原因，进一步促进动脉硬化和局部血栓的形成，在PAD的发生发展过程中起到不可忽视的作用。FIB参与PAD发生发展的可能机制为：(1)动脉平滑肌细胞内胆固醇堆积是动脉粥样硬化发病过程中的重要环节〔6〕，作为炎症因子，FIB及其降解产物不仅能直接损害血管壁，刺激平滑肌细胞增生和迁移，引起血管内皮功能异常;而且可直接激活血管内皮细胞,促进黏附分子表达,导致内皮细胞功能失调〔7，8〕，从而促进动脉粥样斑块的进展。(2)FIB转化成纤维蛋白参与凝血过程，纤维蛋白可与血小板膜上受体结合，导致血小板聚集引起血管内皮细胞损伤。(3)FIB分子量大、不对称性强、浓度高又有聚集作用,其含量升高可以直接导致血液黏稠度增加。FIB检测方法简捷易行，在临床工作中检测纤维蛋白水平有助于对PAD的治疗和预后的评估。

　　ABI为下肢踝动脉收缩压与上肢肱动脉收缩压的比值。目前作为PAD诊断指标的ABI已成为动脉粥样硬化新的危险预测因子，其应用得到拓展。在美国动脉粥样硬化预防第五次会议上,ABI被认为是预测冠心病的一种手段〔9〕。国外研究显示，ABI是心血管疾病发病率和病死率的独立、强有力的预测因子〔10〕。最近也有研究认为ABI可作为2型糖尿病的心血管病变危险预测因子。由于实验条件限制，本研究未将ABI与糖尿病心血管病变的关系进行论证。但根据本实验结果，一方面，早在1999年已被WHO、ISH认为是心血管疾病危险因素的FIB〔11〕，与ABI存在显著的相关性;另一方面，以ABI为诊断指标的PAD组与NPAD组比较，传统的心血管危险因素高血压、高龄、高血糖、高血脂等的出现率明显高于NPAD组，提示ABI与心血管病变危险因素存在相关性，认为ABI与其他心血管病危险因素间可能存在聚集关系，低 ABI 可与其他心血管病危险因素相互影响，增加心血管病的发病危险。因此对临床发现的低 ABI患者需进一步积极查找相关危险因素，对多种危险因素进行综合评估和干预以获得最佳治疗效果。

　　总之，血浆高FIB水平是PAD的重要危险因素，与PAD严重程度密切相关。ABI与FIB之间存在明显的负相关，表明ABI、FIB作为今后临床工作中的重要检测指标，有助于对糖尿病下肢动脉病变的治疗和预后的评估，并为临床医生进行早期临床干预治疗提供了一个可靠的诊断依据。

　　【参考文献】

　　1 潘长玉,高 妍,袁申元，等.2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查〔J〕.中国糖尿病杂志,2001;9(6):323.

　　2 杨进刚,王建旗,李 觉.外周动脉疾病诊疗指南〔M〕.上海:同济大学出版社,2006：42.

　　3 The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association.ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease〔J〕.Circulation，2006;113:1474547.

　　4 Oshmasa A，Krtchio，Teruo I，et al.Results of blood inflammatory markers are associated more strongly with toebranehial index than with ankle branchial index in patients with type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2004;27(6)：13816.

　　5 Zheng ZJ，Sharrett AR，Chambless LE,et al.Associations of anklebrachial index with clinical coronary heart disease，stroke and preclinical carotid and poplitoal atherosclerosis:the atherosc lerosis risk in communities(ARIC) study〔J〕.Atherosclerosis,1997;131:115.

　　6 Ottani F，Galvani M.Prognostic role of hemostatic markers in acute coronary syndromes patients〔J〕.Clin Chim Acta，2001;311:339.

　　7 Guo M，Sahni SK，Sahni A,et al.Fibrinogen regulates the expressionof inflammatory chemokines through NFkappa B activation of endothelial cells〔J〕.Thromb Haemost，2004;92(4):85866.

　　8 Seeger FH，Blessing E,Gu L,et al.Fibrinogen induces chemotactic activity in endothelial cells〔J〕.Acta Physiol Scand,2002;176(2):10915.

　　9 Otah KE，Madan A，Otah E,et al.Usefulness of an abnormal ankle brachial index to predict presence of coronary artery disease in AfricanAmericans〔J〕.Am J Cardiol,2004;93:4813.

　　10 Hooi JD，KesterAD，Stoffers HE,et al.Asymp tomatic peripheral arterial occlusive diseasep redicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7year followup study 〔J〕.J Clin Ep idemiol,2004;25(1):12.

　　11 Guidelines Subcommittee.1999 World Health Organization Internatioalsociety of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.Guidelines subcommittee〔J〕.J Hypertens,1999;17(2):15183.