前列腺增生的诊治进展
发表时间：2010-11-22 浏览次数：591次
作者：毛君花 作者单位：257231 山东东营，胜利油田孤岛温泉疗养院
【关键词】 前列腺增生;诊治进展
前列腺增生(BPH)是老年男性的常见病，因为年老后雄性激素类固醇分泌改变而使前列腺体增生，压迫膀胱颈部和后尿道造成尿路梗阻，从而引起尿急、尿频、排尿困难等症状，严重者还会出现尿潴留、尿失禁、血尿等。有的还会因尿路长期梗阻造成肾积水、肾功能衰竭、酸中毒，从而诱发一系列胃肠道、心血管和精神性症状。国外尸检报告表明，组织学BPH发生率随着年龄的增长而增加，80岁以上的男性，超过80%会出现组织学BPH。据统计，我国50岁以上的男性，50%有病理性前列腺增生，而80岁以上可高达90%。近年来BPH发病率有增加的趋势，其原因可能与生活水平的提高及种族、家族史有关。年龄、前列腺体积和血清前列腺特异性抗原(PSA)水平与BPH进展相关，是预测BPH进展的指标。
1 病理特点
正常的前列腺分为内、外两层：内层为围绕尿道的尿道黏膜腺及黏膜下腺，又称移行带，外层为周边带，两层之间由纤维膜分隔。前列腺发生增生改变时，首先在前列腺段尿道黏膜下腺体区域内出现多个中心的纤维肌肉结节，即基质增生，进而才有腺上皮增生。病理可分为腺型结节和基质结节，然后刺激其邻近的上皮细胞增殖并侵入增生的结节内，形成基质腺瘤。增生组织将真正的前列腺组织向外周压迫，被挤压的组织发生退行性变，转变为纤维组织，形成灰白色坚硬假膜。
1.1 病理分型 有人将增生的不同组织成分分为5型：纤维肌肉增生、肌肉增生、纤维腺瘤样增生、纤维肌肉瘤样增生和基质增生。
1.2 病理结构 老年前列腺增生组织结构发生变化，主要特征呈现血管成分的下降。动物实验证明，梗阻发生后，膀胱尿道肌发生变化，收缩强度相对减弱，二酰胆碱醛酶的活性显著降低。前列腺会有较多α-A受体，98%均存在于腺基质内。明确病理结构的变化，在临床上对指导治疗有一定的帮助。
2 诊断
BPH的早期症状表现为尿频、尿急、夜尿次数增多，至后期尿滴沥，可出现突然不能排尿，下腹部胀痛难忍，尿意强烈但排不出，排尿费力。国际上普遍采用前列腺症状评分(I-PSS)和美国泌尿外科学会症状评分(AUASI)以及生活质量评估(QOL)作为评估标准：(1)Ⅰ-PSS总分范围为0～35分(无症状到症状严重)，0～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。(2)QOL：调查患者在以后生活中对目前症状的耐受程度，从非常好至很痛苦，以0～6分表示。直肠指检在临床上应当引起足够的重视，简单易行，可了解前列腺的大小、质地以及有无结节。
2.1 血清前列腺特异性抗原(PAS)检测 研究提示血清PAS水平高的人将来发生前列腺增大、下尿路症状增大、尿流率进一步下降、急性尿潴留和手术的风险也增加。
2.2 尿液检查 尿液分析有无脓血尿，以排除尿路感染和泌尿系肿瘤。尿流的力学检查及残余尿测定，主要指标为最大尿流量、平均尿流率、排尿时间与尿量。50岁以上男性最大尿流量≥15ml/s即为正常。残余尿量达50～60ml即提示膀胱尿道肌已处于早期失代偿状态。对于神经源性膀胱的鉴别及BPH术后症状持续不缓解的患者可做压力-尿流率的力学检查，属有创性，被认为是诊断膀胱出口梗阻的“金标准”。
2.3 影像学检查 B超检查：有经直肠与经腹部两种方法，其中经直肠超声最准确，能了解前列腺大小、形状，对外科医生选择微创治疗及手术有帮助。X线泌尿系造影可用来排除尿路梗阻及有无膀胱输尿管返流。
3 治疗
3.1 病因治疗 前列腺增生是由多种原因造成的。在日常工作中要注意，不要过度饮酒、纵欲、受凉、忍尿，睡前少饮水等。并经常锻炼膀胱功能，方法是吸气时收缩下腹及会阴，呼气时放松。另外，吸烟、动脉硬化、遗传因素及高脂血症等，应采取相应的治疗措施。
3.2 药物治疗 如果出现下尿路症状，应及时就诊，根据前列腺增生情况，服用药物治疗。常用保守治疗的方法：(1)女性激素，临床应用较广泛，效果可靠，可使增生的组织萎缩，腺腔缩小，前列腺的体积也会相应缩小。(2)非激素类抗前列腺增生药物，这类药物能减轻前列腺的充血、水肿程度，从而缓解前列腺对尿道的压迫。美国泌尿学会(ANA)推荐的药物治疗包括：5α-还原酶抑制剂及联合用药。5α-还原酶抑制剂，目前国内应用的是非那雄胺和依立雄胺，国外应用的还有度边雄胺。此药物可阻止睾酮转化为双氢睾酮，抑制前列腺增生，使前列腺组织缩小，从而缓解梗阻症状，减慢症状进展，不良反应主要是性功能障碍。多项研究显示，非那雄胺能减少前列腺增生患者血尿发生率;度他雄胺是第二代5-α还原酶抑制剂，由葛兰素史克公司开发，2003年1月首次在美国上市，并可同时阻断Ⅰ型和Ⅱ型两种5-α还原酶。目前已证明其有效性，并能通过诱导凋亡的途径降低前列腺癌的发生率。据研究证实，联合用药比单一用药更能有效降低BPH临床进展率，减少尿潴留的发生率，对并存有内科疾病又难以耐受手术但需缓解症状的患者建议联合用药，不过联合用药不良反应和费用也相应增加。另外，还包括植物类药物，目前在世界各地，尤其是欧美国家，植物提取物已被广泛采用，但疗效并不确切，常用药物有锯叶棕榈果，非洲果臀木树皮、南非洲草心根、南瓜子等。目前，国内不推荐其作为治疗药物，国产药物前列康，临床应用广泛，效果明显。
3.3 中医药治疗 前列腺增生根据其临床表现属于“癃闭”、“淋症”，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，标本兼治，活血通瘀散结。按中医辨证分为实证和虚证，属实证者以清利为主，选用通关丸和八正散，属虚证者在清理的基础上加补益药物。
3.4 低侵袭治疗 包括温水坐浴、微波治疗、热敷治疗、射频治疗、经尿道针刺消融术及支架植入术，适用于全身情况差并存在内科疾病的高危患者，但长期疗效并不确切。
3.5 手术治疗 对于反复尿路感染，持续肉眼血尿，并发膀胱结石、膀胱憩室、肾功能不全继发性尿路积水者，应进行手术治疗。包括经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切开术、经尿道前列腺汽化切除术及经尿道等离子双极汽化前列腺切除术。
