妊娠期糖尿病的治疗进展

　　作者：苏会璇　　作者单位：广西医科大学第九附属医院，广西 北海 536000

　　【关键词】 糖尿病;糖尿病并发症;治疗;综述

　　妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常，在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常。由于种族差别、确诊方法及诊断标准不同，其发病率为1%～14%[1]。尽管GDM病人分娩后血糖可恢复正常，但根据长期随访观察，GDM病人将会成为2型糖尿病的高危人群，孕期血糖未控制的孕产妇并发症较多，出现自然流产、巨大胎儿、妊娠期高血压、感染、羊水过多、酮症酸中毒、早产的机会明显增多[2]。同时，GDM使子宫内代谢环境改变而对胎儿产生危害，使围生儿的发病率和死亡率明显高于正常人群组，并影响新生儿期、儿童期的智力发育甚至造成青春期肥胖。因此，对GDM进行早期、综合、系统地治疗，适时终止妊娠，对降低母婴身心危害有重要意义。现对GDM的治疗进展综述如下。

　　1 健康教育

　　健康教育指借助科学的理论和方法，通过有组织、有计划、有系统的教育活动，帮助人们了解自己的健康状况，认识危害健康的因素，促使人们自觉地选择有益于健康的行为和生活方式，从而减轻或消除影响健康的危险因素[3]。EVANS等[4]认为，对GDM病人开展健康教育是治疗GDM的重要环节，包括饮食、锻炼、血糖自我监测以及胰岛素自我治疗等，并指出对GDM病人提供成功的健康教育服务具有广阔的市场，能产生明显的效益。李正敏等[5]研究证实，健康教育具有积极作用，可提高孕妇对疾病的认识程度，明显改善妊娠结局，血糖控制较前明显改变，尤其是晚餐后血糖。廖新彬等[6]调查认为，健康教育可明显提高GDM病人相关健康知识及保健能力，病人自觉调整孕期生活习惯，采取积极措施控制血糖，定期进行产前检查及血糖检测，主动配合医生的治疗。

　　2 饮食治疗

　　75%～80%的GDM病人以饮食治疗为主，饮食治疗是GDM最主要和最有效的治疗方法，不仅有利于控制孕妇的体质量，改善高血糖状态，且能提高靶组织对胰岛素的敏感性，增强其与胰岛素的结合力。孕期控制过剩热量的摄入对GDM病人及其胎儿有较好的预后[7]。理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，不引起饥饿性酮体产生，保持正常的体质量增加，不致于影响胎儿发育，又能严格限制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖。目前美国糖尿病协会(ADA)推荐使用根据孕妇身高和体质量制定的个性化营养治疗，饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。

　　2.1 少量多餐，摄入热量适宜，保持最佳的体质量增长速度

　　多数人提倡GDM病人少量多餐，早餐量不宜过多，应占全天总热量的10%。血脂高或肥胖者应减少脂肪的摄入。孕中期及孕晚期孕妇体质量每周以增长350～400 g为宜，整个孕期体质量增加以8.0～12.5 kg为宜[8]。孕期体质量增长过快(每周≥500 g)，一方面加重胰岛素抵抗，另一方面由于长期进食过多而刺激胰岛素分泌更多的胰岛素，使得β细胞功能进行性下降，最后不能分泌足够的胰岛素，使血糖不能维持在正常范围，从而发生不同程度的糖代谢异常[9]。

　　2.2 补充微量元素及维生素B12

　　饮食中要提供充足的微量元素如镁、锌、铬等，这些微量元素在胰岛素的生物合成、体内能量代谢及改善糖耐量等方面起着重要作用。妊娠妇女尤其是GDM病人还应补充硒元素和维生素B12[10]。

　　2.3 调整膳食结构

　　ADA建议GDM病人饮食中脂肪热量减至总热量的30%，碳水化合物热量限制在35%～40%，注意多摄入富含纤维素和维生素的食物，提高膳食可溶性纤维含量，减少单糖及食盐摄入[11]。改善饮食结构，增加不饱和脂肪酸的摄入，可以提高机体对糖的耐受量，预防GDM病人产后2型糖尿病及心血管疾病的发生[12]。GDM病人忌吃辛辣生冷等刺激性食物，多吃苦瓜、柚子肉，因为苦瓜中存在植物胰岛素[13]，而柚子肉提取物是活性多糖，有类似胰岛素的生理活性[14]。

　　3 运动治疗

　　GDM的运动治疗已得到了广泛的关注和认可。其治疗GDM的机制在于：促进葡萄糖的利用，降低血糖，提高机体对胰岛素的敏感性及反应性，改善胰岛素抵抗状态，减轻或控制体质量。适用于饮食治疗血糖控制不满意，且无心血管疾病、无先兆流产、无早产及产前出血迹象，体温及心率均在正常范围的孕妇。运动治疗应在医生指导下进行，以安全有效为前提，运动的方式、强度及时间因人而异。

　　3.1 运动方式

　　JOVANOVICPETERSON等[15]研究表明，最安全的运动方式应该是不引起胎儿痛苦或子宫收缩的方式，GDM病人采用的5种不同运动方式(功率自行车、跑台、划船器、躺卧着的功率自行车、上肢功率计)中，上肢功率计是最安全、最有效、最易被接受的运动方式，可以为GDM病人提供一个有效的治疗方法甚至取代某些病人的胰岛素治疗。屠霞芬等[16]的上肢运动方法是让孕妇坐在椅子上，手持适重哑铃或饮料瓶内装适重水或沙，交替上举，左右各举10次，然后双手同时上举10次，如此重复渐增至20 min，1周3次，总有效率达80%。这与JOVANOVICPETERSON等[15]的家庭运动方案类同。其他舒缓、有节奏的运动方式只要安全、有效都可以推广，如散步、太极拳等。

　　3.2 运动强度及时间

　　GDM病人不宜剧烈运动，运动量不宜过大，运动心率一般控制在120 min-1以内。运动强度的计算可概括为两种方法，即最大耗氧量减半法和靶心率法。靶心率=(220-年龄)×70%[15]。

　　BUNG 等[17]主张开始参加运动的时间为孕期27.86～32.86周，不得超过33周。一般于餐后运动，运动持续时间不宜过长或过短。采用躺卧着的功率自行车方式运动，每次运动时间为45 min，分3个15 min进行，期间休息5 min(做胎心监护)，每周3次[18]。采用上肢功率计的运动方式每次运动时间为20 min，并同时监护运动中的胎心、孕妇心率和子宫活动情况，每周3次[15]。

　　4 药物治疗

　　当GDM病人的空腹血糖>5.8 mmol/L，或经饮食治疗餐后1 h血糖>7.8 mmol/L，餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，及持续出现尿酮或联合运动疗法不能控制时需加用药物控制血糖。

　　4.1 胰岛素治疗

　　补充外源性胰岛素是药物控制GDM糖代谢紊乱的最佳选择。胰岛素可使血糖水平得到很好控制，并能显著降低巨大儿的发生率，减少剖宫产和产伤的发生。胰岛素用量应个体化，常用的胰岛素为人工合成的人胰岛素，孕期应用不易产生抗体，对胎儿安全，一般选用短效和中效胰岛素，超短效的胰岛素类似物因具有作用快、控制餐后血糖效果佳及能上调胰岛素受体敏感性的特点，可能成为治疗GDM的一种新手段[19]。长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用。

　　正常体型者胰岛素用量为妊娠早期0.3～0.5 U/(kg•d)，妊娠中晚期0.5～0.7 U/(kg•d)。大多数GDM病人所需胰岛素的剂量≥0.6 U/(kg•d)，一般按0.4 U/(kg•d)作为起始用量，早上2/3，晚上1/3，预混胰岛素可采用诺和灵30R、诺和锐30R、诺和灵50R。如果GDM病人多次皮下注射胰岛素仍持续高血糖且波动较大，建议使用胰岛素泵治疗，它安全有效且方便GDM病人不规律进餐的需要。应用胰岛素泵时胰岛素的总量是原注射剂量的75%～80%，其中50%为基础量，50%为追加量。胰岛素的剂量要随孕妇体质量、孕期的增加和胎儿的成长而调整，妊娠的最后4周因胎儿生长快速，其从母体摄取更多的葡萄糖，孕妇的胰岛素需要量开始减少，要及时减少基础量和追加量，特别是过夜的基础量。

　　4.2 不推荐口服降糖药治疗

　　因不能确定未经治疗的孕妇高血糖所带来的胎儿畸形或巨大儿的风险是否大于口服降糖药所致胎儿畸形的风险[20]，妊娠期一般不推荐使用口服降糖药和胰岛素类似物(增敏剂)。虽有研究发现磺脲类降糖药——优降糖的胎盘通透性低，开始将该药用于GDM病人的治疗中[21]，然而多数学者认为口服降糖药的致畸机制和潜在危害不清楚，优降糖广泛用于治疗GDM的有效性和安全性尚需进一步证实。双胍类、噻唑烷二酮类、二三代磺脲类及非磺脲类胰岛素促泌剂等都缺乏无致畸作用的循证医学证据。

　　4.3 开拓中药治疗

　　胰岛素抵抗是GDM发病的重要原因，增加胰岛素敏感性是治疗的有效方法之一。中药治疗胰岛素抵抗和增加胰岛素敏感性作用已被实验研究证实，如大黄、知母的水提取液、黄连素、中药复方加味桃仁承气汤、金芪降糖片等均有改善胰岛素抵抗状态，增加胰岛素敏感性，降低血糖的作用，为中药治疗GDM提供了可能。

　　5 心理治疗

　　有研究显示，GDM病人的焦虑及抑郁症状发生率高达25.6%，尤其焦虑症和焦虑水平均显著高于正常孕妇[22]。焦虑会使GDM病人自主神经功能改变，交感神经功能亢进，产生使血糖升高的激素，加重焦虑抑郁情绪，使血糖升高，影响胎儿的生长发育。孕妇还易情绪紧张，致血糖水平波动大增加控制血糖的难度。马金秀等[23]对58例胰岛素治疗的GDM病人行心理干预，使胰岛素治疗的依从性升高2.33倍。心理调节有助于改善孕妇情绪，使其积极配合饮食控制及其他治疗，有利于血糖的调节，从而达到减少临床用药的目的。但目前心理治疗的作用尚需大量的临床研究证实。

　　6 基因治疗

　　GDM病人存在人类白细胞抗原(HLA)等位基因的异常表达，这可能是导致GDM发生的重要因素。GDM的HLA易感基因确定有助于GDM的保护性或治疗性疫苗的研制。NEWELL[24]阐述了基因治疗GDM的广阔前景：①预测GDM患病和并发症发生的危险;②识别和干预GDM基因而阻止或延缓GDM发生发展;③早期发现GDM，早期干预而阻止近期并发症的发生;④个体化治疗GDM病人改善妊娠结局。

　　7 自我血糖监测

　　自我血糖监测是GDM病人有效控制血糖并防止低血糖发生的重要治疗手段。胰岛素治疗期间应以毛细血管法监测血糖变化，可采用五点法监测，即三餐前0.5 h和早餐后2 h及睡前各测1次。较理想的血糖控制水平为空腹血糖3.3～5.8 mmol/L，餐后1 h血糖4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L。

　　8 产科处理及产后追踪

　　孕38周左右的GDM病人如血糖水平控制不好，出现产科巨大儿或妊娠高血压综合征等并发症，应随时终止妊娠。因此，产科应加强孕妇体质量增长、胎盘功能、胎儿生长、胎动及胎儿成熟度的监测。孕后期体质量以每周增加0.3～0.5 kg为宜，宫高增长和B超所测胎儿双顶径增长范围，以第50th%为宜[25]。胎动计数是孕妇对胎儿宫内安危情况进行自我监测的重要手段,计数方法为每天早、中、晚各数胎动1 h， 3次计数之和乘以4为12 h胎动数，全天胎动数不应<30次，并与前1天胎动数对比，若胎动计数下降1/3提示胎儿宫内低氧,在给氧同时,做好胎心监护,密切监测血糖、酮体和B超。

　　GDM不是剖宫产的手术指征。若孕妇血糖控制满意，胎儿大小适中，无其他并发症，可待其阴道分娩;若胎儿过大，为避免肩难产的发生，应适当放宽剖宫产的指征。无论是剖宫产或阴道分娩，分娩时或手术时均应严密监测血糖。产后6周，多数GDM病人血糖可恢复正常，不需要再用胰岛素，但有60%～70%的GDM病人于产后或产后数年(大多为5年)后会发生2型糖尿病，因此产后随访很有必要。需在产后6～8周再次复查75 g葡萄糖耐量试验，如正常，则应每1～3年复查1次。

　　综上所述，应重视GDM的治疗，加强对GDM病人的血糖监测和控制，采取多种治疗方法，尽可能使其血糖控制在正常范围或接近正常范围，减少围生期并发症的发生。

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