Tei指数评估无症状糖尿病患者左心功能的探讨

　　作者：雷小红1，邓万俊2 作者单位：(1.湖南省耒阳市人民医院，湖南耒阳 421800;2. 南华大学附属南华医院，湖南衡阳 421000)

　　【摘要】 目的 应用Tei指数研究糖尿病对左心室心功能的影响，探讨其在评价糖尿病患者心功能中的应用价值。方法 受试人群分为糖尿病组(DM，n=36)及正常对照组(NM，n=33)。应用改良Simpson公式，测定左室射血分数(EF)。利用TDI测量心尖四腔、心尖两腔、心尖长轴切面二尖瓣环六位点及右室基底部收缩期运动峰速(Sm)、舒张期早期运动速度(Em)、舒张期晚期运动速度(Am)、计算Em/Am及Tei指数。然后比较心功能指标的差异及各参数间的相关关系。结果 左室Tei指数组间比较统计学差异明显，平均Sm、平均Em/Am均与Tei指数成负相关，Tei指数预测糖尿病患者舒张功能不全AUC=0.761±0.103，P< 0.01，敏感性为63.6%，特异性为95.2%。结论 糖尿病患者存在左室舒张功能不全，可能存在收缩功能不全，Tei指数可用于评估早期糖尿病患者的左心功能。

　　【关键词】 Tei指数;糖尿病;心功能

　　The study of Tei index for the evaluation of left ventricular function

　　in patients with diabetes mellitus

　　LEI Xiaohong1，DENG Wanjun2

　　(1.The People's Hospital of Leiyang，Leiyang Hunan，421800;2.Affiliated Nanhua Hospital，

　　University of South China，Hengyang，Hunan，421000)

　　【Abstract】 Objective To study the influence of diabetes mellitus(DM) on left ventricular function by using Tei index，and to explore the value of Tei index for the evaluation of heart function in DM patients.Methods The participants were divided into DM groups (n=36) and control group(n=33). Left ventricular eject faction (EF) was assessed by improved Simpson formula. Conventional left ventricular diastolic function parameters were acquired by pulsed Doppler.The mitral annular peak systolic (Sm) and early diastolic (Em) and peak late (Am) velocities were determined by Color TDI in the apical views (4and 2chamber， and longaxis)，the Em/Am and Tei index were calculated.Then the function parameters of the DM group were compared with the control group， and the difference of the cardiac function and the correlation of the parameters were analyzed.Results There were difference of the Tei index between the three groups. Negative correlation were found between Sm and Tei index，and so as between the E/Em.And the Tei index.The AUC of the Tei index for the prediction of diastolic function in patients with DM was 0.761±0.103，the sensitivity was 63.6% and specificity was 95.2%(P<0.01).Conclusion There are diastolic dysfunction and maybe systolic dysfunction in patients with DM;and Tei index may be useful in the prediction of earlyleft ventricle function in patients with DM.

　　【Key words】 Tei index;diabetes;heart function

　　由于膳食习惯及现代生活节奏改变等原因，糖尿病的患病人数在迅速增加，据估计，目前我国糖尿病患者约有2000万～3000万，糖耐量减退者3000万～4000万[1]。心血管健康研究发现糖尿病是心衰的强力独立危险因素[2]。Tei 指数能够全面反映心脏的整体功能，如收缩功能与舒张功能。为此，我们运用组织多普勒测定Tei探讨无心衰症状糖尿病患者的心功能。

　　对象与方法

　　1.研究对象 69 例受试者均为2007年3月至2007年11月南华大学附属南华医院住院或体检者，所有入选病例的疾病诊断均严格按照第6版本科《内科学》教材执行。将研究对象分为两组：糖尿病组(n=36)：符合糖尿病诊断标准、无心血管病症状的2型糖尿病患者，或已明确诊断为2型糖尿病，血压正常且无高血压病史、近期未服用心血管药物者。排除房颤、其他明显心律失常，室壁运动异常，有或无症状的收缩功能不全患者(LVEF<50%)，冠心病、先天性心脏病，中、重度瓣膜病，慢性阻塞性肺病及肺动脉高压患者，肿瘤，肝肾功能不全或超声成像质量差者。36例中男性14例(38.9%)、女性22例(61.1%)，年龄23～75岁，平均(53.8±11.0)岁。正常对照组(n=33)：经询问病史、体检、胸片、超声心动图、血尿常规及相关生化检查排除其他疾病，年龄、性别与病例组相匹配的正常成年人。33例中男性14例(42.4%)、女性19例(57.6%)，年龄32～67岁，平均 (49.5±8.1)岁。研究对象均取得知情者同意。两组间性别、年龄、体重、身高等比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

　　2.材料及仪器设备 GE Vivid Five 超声诊断仪：GE公司生产数字化超声诊断仪，探头频率1.7～2.5 MHz，配TDI软件及Echopac 内置工作站。

　　3.实验方法 ①超声心动图：常规超声检测方法及判断标准严格按照1996年加拿大“心脏超声检测和报告舒张功能不全的共识”标准。②M型及二维超声心动图(心电图同步显示)：在心尖四腔切面应用双平面改良Simpson方法测定左室射血分数(LVEF)。③组织多普勒超声(TDI):利用TDI软件分别采集连续3个心动周期心尖四腔、心尖二腔及主动脉长轴图，减少扇形角度，降低壁滤波，减少噪音信号，将图像存于Echopac内置工作站进行脱机分析。分别将取样点置于二尖瓣环后间隔、侧壁、前壁、下壁、前间隔、后壁六位点，获得每个位点连续三个心动周期TDI曲线，经工作站自动合成一个心动周期，分别得到三个位点收缩期峰速度(Sm)、舒张早期峰速度(Em)、心房收缩期峰速度(Am)，并计算各位点Em/Am、二尖瓣环六位点平均Sm(平均Sm)、平均Em、平均Am以及平均Em/Am、E/平均Em。并在二尖瓣环基底部测量左右心室侧壁等容收缩时间(IVCT)、等容舒张时间(IVRT)及射血时间(ET)，然后按公式Tei=(IVCT+IVRT)/ET计算Tei指数[3]。所有测量均由两名互不知情经验丰富的超声医师进行。选取10例(正常组6例，糖尿病组4例)测量E、Em进行观察者间、观察者内重复性验证，E、Em观察者间变异度为10.5%，观察者内变异度6%。

　　4.统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，实验结果中计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验(independentSampless，T test)，参数间做单因素相关分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　结 果

　　1.二尖瓣环六位点左室TDI参数平均值 平均Sm、平均Em组间比较无统计学意义(P>0.05);平均Am、平均Em/Am组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，平均Em/Am在 NM组>DM组。左室Tei指数组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，DM组Tei指数大于NM组。见表1。表1 二尖瓣环六位点左室参数平均值及常规超声参数比较

　　2.超声参数相关分析 平均Sm、平均Em/Am与Tei指数相关分析表明平均Sm、平均Em/Am均与Tei指数成负相关，相关系数分别为r=0.882与r=0.833，P<0.01。如图1。平均Sm与EF成正相关(r=0.482，P<0.01)。

　　3.ROC分析 利用Tei指数预测糖尿病患者舒张功能不全AUC=0.761±0.103，P<0.01，敏感性为63.6%，特异性为95.2%。如图2。

　　讨 论

　　自1972年Ruber发现在无高血压及重要冠脉病变的糖尿病性肾小球动脉硬化症患者中，存在心肌肥厚、明显心衰，他们认为这种不明原因的心肌损害、心衰可能是一种新的心肌病理状态，并认为可能与糖尿病相关。此后有人在糖尿病患者中也发现了类似现象，并提出了“糖尿病性心肌病”的概念，认为患者存在心室功能不全或左室肥厚，但无高血压病或冠心病的证据，应考虑糖尿病性心肌病。几个研究证实糖尿病是心衰的独立、强力危险因素。已明确糖尿病时有较高的冠心病、高血压病及肥胖发生率，并认为糖尿病是冠心病的主要危险因素之一，而这些疾病均可增加心衰的风险。糖尿病致心衰的危险性增加，可能直接或间接与糖尿病的代谢异常和并发症有关。研究发现：糖尿病时常存在糖耐量异常、肥胖及代谢综合征;动物和人体的尸检及组织活检研究显示心肌结构发生改变，包括细胞外间隙增大、纤维化，心肌萎缩、凋亡，微血管基膜增厚，管径减小，毛细血管密度降低，血管通透性增大，细胞外间隙增大，氧弥散到线粒体的距离增大。此外，可能与神经激素调节异常也有密切的关系。

　　在评价心室功能方面，通过分析有创性的高保真微型流体压力传感器测量左室腔压力,认为心室舒张期主动松弛性及心室腔僵硬度被认为是评价心功能的金标准。但由于其操作复杂、有创、价格昂贵，也不利于患者早期或反复检查，很难作为常规方法在临床应用。虽然现在逐步应用MRI、核素显像、螺旋CT等评价心室舒张功能，但超声心动图及多普勒技术由于价格相对较低、无创、可复性好，且可用于心室的动态评估，因此目前仍然是临床应用最普遍的无创性方法。临床上主要以常规的二尖瓣多普勒血流频谱分析左室舒张功能，根据二尖瓣E峰、A峰比值、E峰减速时间将左室充盈分为正常充盈、松驰异常、假性正常化充盈、限制性充盈，但是二尖瓣血流频谱不仅与左室舒张性有关，还受到多种因素(包括左室前负荷、后负荷、心率、房室间期、心室间相互影响、血液的黏滞性、外周血管阻力等)的影响。虽然通过Valsalva动作或分析肺静脉血流频谱有助于鉴别正常充盈与假性正常化充盈，但是Valsalva动作可影响图像资料的获取及图像质量，而肺静脉血流频谱获得率较低，且比较耗时，因此在临床中的应用受到一定限制。

　　Tei指数能够全面反映心脏的整体功能，可全面反映收缩功能与舒张功能。Bruch等研究轻、中度慢性充血性心衰时发现Tei指数是心功能不全的敏感指标，而且容易获取。研究还发现取Tei指数>0.47预测充血性心衰的敏感性为86%，特异性为86%[4]。本研究发现糖尿病患者平均Sm、平均Em与正常对照组差异无统计学意义，但平均Am、Em/Am及Tei指数差异有统计学意义，Tei指数较正常对照组大， Tei指数改变与Bruch等的研究基本是一致的[5]。相关性分析发现Tei指数与Sm及Em/Am相关良好，Tei指数大时Sm及Em/Am较小，呈负相关改变，表明Tei指数增大时可能存在收缩或舒张功能不全，亦证实了Tei指数能够全面反映心脏的整体功能，可全面反映收缩功能与舒张功能。本研究由于所选样本收缩功能正常，故取Tei指数预测左室舒张功能，研究发现Tei指数>0.44预测充血性心衰的敏感性为63.6%，特异性为95.2%。但本研究结果与Bruch等的研究有一定的出入，可能与样本选择有一定的关系，还有待进一步研究。

　　总之，糖尿病患者存在左室舒张功能不全，可能存在收缩功能不全，Tei指数可用于评估早期糖尿病患者的左心功能。

　　【参考文献】

　　[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：960-990.

　　[2]Poirier P，Bogaty P，Garneau C，et al.Diastolic dysfunction in normotensive men with well-controlled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy[J].Diabetes Care，2001，24(1):5-10.

　　[3]Mikkelsen KV，Moller JE，Bei P，et al.Tei index and neurohormonal activation in patients with incident heart failure: Serial changes and prognostic value[J].Eur J Heart Fail，2006，8(6):599-608.

　　[4]Kosmala W， Kucharski W，Kosmala MP，et al.Comparison of left ventricular function by tissue doppler imaging in patients with diabetes mellitus without systemic hypertension versus diabetes mellitus with systemic hypertension[J].Am J Cardiol， 2004，94(3):395-399.

　　[5]Bruch C， Schmermund A， Marin D，et al. TeiIndex in patients with mildtomoderate congestive heart failure[J].Eur Heart J，2000，21(22):1888-1895.