前列地尔联合疏血通治疗老年糖尿病周围神经病变的疗效及其机制探讨

　　作者：赵庆斌,孙超峰,马爱群,崔长琮　　作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院老年内科，陕西 西安 710061

　　【关键词】 前列地尔,疏血通,糖尿病周围神经病变;氧化性应激

　　糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，目前DPN的病因和发病机制尚未完全阐明，因此临床上无确实有效的治疗方法。传统治疗方法是在有效控制血糖的基础上应用B族维生素治疗。近年来，我们在临床上应用前列地尔联合疏血通治疗DPN患者，疗效较好;另外，目前氧化应激理论在DPN发病机制中的地位倍受关注〔1〕。因此，本研究通过应用前列地尔联合疏血通治疗老年DPN，观察其疗效，并进一步探讨其抗氧化机制。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 住院的老年2型糖尿病合并周围神经病变患者160例，诊断均符合1999年WHO关于糖尿病的诊断标准。DPN的诊断标准：四肢感觉异常，包括对称或单侧性肢体麻木，自发性疼痛，末端束缚感;腱反射减弱或消失;神经电生理检查：下肢运动神经传导速度(MNCV)< 45 m/s，感觉神经传导速度(SNCV)< 40 m/s。排除标准：其他神经疾病、出血现象、严重肝肾障碍、其他特异性的针对神经病变的治疗。将入选病例随机分为三组，Ⅰ组前列地尔联合疏血通治疗组，Ⅱ组单用疏血通治疗组，Ⅲ组常治疗组。Ⅰ组100例，男60例，女40例，平均年龄(70.8±7.2)岁，糖尿病病程平均(11.6±5.4)年,DPN病程平均(4.5±1.1)年;Ⅱ组60例，男37例，女23例，平均年龄(70.7±7.1)岁，糖尿病病程平均(11.5±5.5)年,DPN病程平均(4.4±1.2)年;Ⅲ组60例，男36例，女24例，平均年龄(70.6±7.1)岁，糖尿病病程平均(11.3±5.6)年，DPN病程平均(4.3±1.2)年。三组患者年龄、性别、糖尿病病程及DPN病程方面均无显著性差异。另外选取我院门诊查体的健康老年人50例作为健康对照，男30例，女20例，平均年龄(70.6±6.8)岁。

　　1.2 治疗方法 三组患者在治疗期间饮食、运动量和降糖药物与治疗前保持不变。Ⅰ组应用前列地尔20 μg加入生理盐水20 ml缓慢静注及疏血通注射液8 ml加入生理盐水250 ml静滴，每日1次;Ⅱ组应用疏血通注射液8 ml加入生理盐水250 ml静滴，每日1次;Ⅲ组应用维生素B1 20 mg 3次/d，维生素B6 20 mg 3次/d口服，治疗时间均为4 w。

　　1.3 疗效判定 ①显效：肢体麻木、疼痛症状明显缓解，深浅感觉基本恢复正常，神经传导速度较前增加5 m/s以上或恢复正常;②有效：临床症状减轻，深浅感觉较前敏感，肢体麻木、疼痛症状减轻，神经传导速度较前增加5m/s以下;③无效：临床症状无改善，深浅感觉及肌电图无变化。

　　1.4 观察指标 所有病例在治疗前后清晨空腹卧床休息30 min后进行腱反射检查，并询问和观察患者主观症状(如疼痛、麻木、蚁行感和感觉减退等)变化并详细记录。肌电图检查：采用神经肌电图仪，在治疗前后对所有患者做神经电生理检查，测定主侧肢体的正中神经、腓总神经的运动传导速度(MNCV)和感觉传导速度(SNCV)，同时观察药物不良反应。氧化和抗氧化指标测定：血清丙二醛(MDA)应用比色法测定(试剂由南京建成生物工程研究所提供);红细胞超氧化物歧化酶(SOD)应用邻苯三酚自氧化法测定;血清总抗氧化能力(TAOC)应用Fe3+/Fe2+化学法检测(试剂由南京建成生物工程研究所提供)。

　　1.5 统计学分析 所有数据采用x±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，疗效判定采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 三组临床疗效比较 Ⅰ组和Ⅱ组在改善患者主观症状方面效果明显，总有效率分别为80%和68.3%，显著高于Ⅲ组(P<0.05，P<0.01);而Ⅰ组较Ⅱ组疗效更为突出(表1)。

　　2.2 三组治疗前后肌电图指标的比较 三组治疗后正中神经、腓总神经MNCV和SNCV均显著升高;然而Ⅰ组明显优于Ⅱ组和Ⅲ组(表2)。

　　2.3 三组治疗前后血中MDA、SOD及TAOC水平比较 老年DPN患者与健康对照组比较血清MDA升高，红细胞SOD下降，血清TAOC下降，均具有显著性差异(P<0.05)。Ⅰ组治疗后，血清MDA下降，红细胞SOD升高，血清TAOC升高，均具有显著性差异(P<0.01)，然而Ⅱ组和Ⅲ组未见明显变化(表3)。

　　表1 三组临床疗效的比较(略)

　　与Ⅲ组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

　　表2 三组治疗前后MNCV和 SNCV变化的比较(略)

　　与治疗前比较：1)P<0.05，2)P<0.01

　　表3 三组治疗前后血中MDA、SOD及TAOC水平比较(略)

　　与治疗前比较：1)P<0.01，与对照组比较：2)P<0.05

　　3 讨论

　　DPN是一糖尿病微血管并发症，发生于54%的1型糖尿病和45%的2型糖尿病〔2〕，是足部溃疡和下肢截肢一重要危险因子〔3〕。治疗DPN的方法中很少是针对其病理生理机制，尽管控制血糖于正常范围比较困难，但它是治疗DPN一有效的预防措施〔4，5〕。神经电生理检查被认为是评价DPN存在和严重程度的客观方法之一。近年研究发现，氧化应激参与糖尿病血管病变的发生和发展，且抗氧化治疗取得了良好的实验结果〔6〕。

　　机体有一完整的抗氧化防御体系，能防止自由基链式反应的氧化损伤。在正常生理条件下，自由基不断生成，又不断被清除，从而维持相对的动态平衡。人体内存在多种由酶系(SOD、GSH-PX、CAT、GST等)和非酶系(葡萄糖、维生素、氨基酸类等)物质组成的抗氧化体系，在阻止氧自由基的损伤中起重要作用。TAOC主要是非酶促体系的抗氧化物质和酶促体系少数小分子量抗氧化物质的总和，是反映机体抗氧化作用的重要指标之一，可直接反映机体抗氧化酶的活力，间接反映机体所受脂质过氧化损伤的程度。MDA是脂质过氧化作用的最终分解产物，其水平的高低可反映组织细胞的脂质过氧化速率或强度，MDA浓度可反映机体内脂质过氧化的程度及细胞损伤的程度。

　　前列地尔具有扩张血管，抑制血小板聚集，改善微循环的作用。疏血通注射液是由传统中药水蛭与地龙的精制萃取液，其有效成分为水蛭素和蚓激酶样物质。天然水蛭素是从水蛭及其唾液中提取的活性成分，是凝血酶特异性抑制剂;天然蚓激酶是从地龙中提取的具有纤溶活性的多酶组分，有很强的纤溶作用〔7〕。临床药理作用为活血化瘀、通经活络。

　　【参考文献】

　　1 Atli T,Keven K,Avci A,et al.Oxidative stress and antioxidant status in elderly diabetes mellitus and glucose intolerance patients〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2004;39(3):269-75.

　　2 Paul V,Claude LD,Jean LR,et al.A multicenter,double-blind,safety study of QR-333 for the treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy,a preliminary report〔J〕.J Diabetes Complications,2005;(19):247-53.

　　3 Manes C,Papazoglou N,Sossidou E,et al.Prevalence of diabetic neuropathy and foot ulceration:Identification of potential risk factors-a population-based study〔J〕.Wounds,2002;(14):11-5.

　　4 Dyck PJ,Davies JL,Wilson DM,et al.Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy:Intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort〔J〕.Diabetes Care,1999;(22):1479-86.

　　5 Gaede P,Vedel P,Larsen N,et al.Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes〔J〕.N Engl J Med,2003;(348):383-93.

　　6 Ulker S,McMaster D，Mckeownand PP，et al.Antioxidant Vitamins C and E ameliorate hyperglycaemia-induced oxidative stress in coronary endothelial cells〔J〕.Diaretes Obes Metab,2004;(6):442-51.

　　7 张 璇，肖 兵，胡长林.疏血通注射液抗栓、溶栓作用机制的研究〔J〕.中国中药杂志，2005;30(24)：1950-2.