肿瘤伴发急性肾功能衰竭患者48例临床分析
发表时间：2010-05-20 浏览次数：711次
作者：何桂琴 马红珍 作者单位：310053 浙江中医药大学05研 310006 浙江省中医院肾内科
【关键词】 肿瘤
2005年10月至2006年10月，本院收治肿瘤伴发急性肾功能衰竭(ARF)患者48例，现将其临床资料做一回顾性分析，以期对肿瘤伴发ARF的诊疗有所帮助。
1 临床资料
1.1 一般资料
48例均系本院临床数据完整的住院患者，其中男33例，女15例;年龄16～88岁。所患肿瘤见表1。除1例脑肿瘤外，均经骨穿或病理活检证实。ARF出现在肿瘤确诊后10d～11年，有31例曾行化疗1～10次，有16例伴有大量腹水。表1 肿瘤伴发ARF的情况 (略)
1.2 肿瘤伴发ARF的诊断标准
(1)各种原因使双肾排泄功能在短期(数小时至数周)内迅速减退，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，伴有血尿素氮及肌酐等含氮代谢产物潴留，并引起水、电解质及酸碱失平衡及急性尿毒症症状[1]。(2)原有慢性肾脏病史，肾功能正常，短期内血肌酐>177μmol/l[2]，或肌酐清除率较前下降50%。(3)原有慢性肾功能不全，短期内血肌酐较原水平升高50%和/或肌酐清除率较前下降15%。(4)虽无慢性肾脏疾病和/或慢性肾功能不全病史，短期内血肌酐升高>177μmol/l，临床和肾组织活检证实存在慢性基础肾脏病[3]。
1.3 病因及预后分析
肿瘤伴发的ARF常由多种因素所致，主要因素及预后分析见表2。其中肾前性因素主要为血容量不足。肾性因素以MM的肾损害和慢性肾病和/或慢性肾功能不全基础上ARF表现 (A/C)为多见，与化疗有直接时间相关性的有5例，其中A/C的基础肾脏病为高血压肾病6例，慢性肾炎4例，糖尿病肾病1例。肾后性因素以泌尿生殖系统肿瘤和肠癌造成的泌尿系梗阻为主，而大量腹水及后腹膜淋巴结肿大造成的梗阻也不容忽视。有很多病例是上述两种或三种因素共同作用的结果。本组病例中，血尿酸(UA)升高者(在404μmol/l～2605μmol/l之间)有32例(66.7%)。预后分为：(1)恢复(血肌酐恢复正常)。(2)好转(血肌酐较前下降，但未至正常水平，尚不需要透析治疗)。(3)依赖透析(转为慢性肾功能衰竭，需长期维持性透析)。(4)恶化或死亡。表2 肿瘤伴发ARF的病因及预后(略)
1.4 治疗方法
(1)纠正肾前性因素：包括白蛋白、血浆扩容，前列腺素E1、凯时等提高肾血流量，控制体温，营养及支持疗法。(2)改善肾性因素：包括停用肾毒性强的化疗、抗癌药。更换有肾毒性的抗生素。抗感染、控制血压及血糖、治疗基础肾脏病。扩容、利尿、降尿酸、纠正水电解质及酸碱失衡等对症治疗。对有肾功能损害的肿瘤患者，要尽早行透析治疗，本组15例进行血液透析治疗，其中有4例肾功能恢复而停血透，有3例依赖维持性血透，另有4例透析仍不能缓解病情而死亡，4例病情危重家属放弃治疗自动出院。有2例在血透支持下完成了常规化疗， 1例梗阻性肾病，膀胱造瘘术后肾功恢复而停血透，预后良好。而有1例虽经透析治疗后肾功能恢复，但最终死于肿瘤伴发的上消化道大出血。(3)祛除肾后性因素：本组10尿路引流。肿瘤的治疗是根本治疗，根据情况应尽量行手术、放化疗及应用抗癌药和提高机体抵抗力药物。本组有10例行全身化疗，2例行局部化疗。
2 结果
本组有21例死亡，8例病情恶化，自动出院，后经随访证实均短期内死亡。6例经治疗后肾功能恢复，10例好转，3例转为慢性肾衰，需长期维持性血液透析治疗。
3 讨论
肿瘤伴发的ARF有其自身的特点：(1)多有高尿酸血症，本组48例中有32例，1例胃淋巴瘤患者，达2605μmol/l。9例MM患者有8例明显升高。因大量肿瘤细胞坏死会引起核酸释放增加，尤其是化疗后,血中核酸代谢产物尿酸明显增加，使血尿酸水平增高，而肿瘤伴发ARF时，减少了尿酸排出,从而进一步加重了高尿酸血症。此32例中表现为少尿者18例，无尿12例，利尿，尤其是未配合充分扩容基础上的利尿，以及肿瘤患者因恶液质等，使血容量不足，肾小管重吸收尿酸增多，也是诱发高尿酸血症的重要原因之一。急性高尿酸血症尿酸结晶多沉积于远端小管和集合管,可诱发急性高尿酸性肾病，致ARF。而急性肾衰时，尿酸排泄障碍，可使血尿酸升高。因此，高尿酸血症既是ARF的原因，又是ARF的结果。(2)从本组病例分析，消化道肿瘤最易伴发ARF，其次为MM。消化道肿瘤伴发的后腹膜淋巴结肿大、肝癌并发的腹水、肠癌占位等，也是梗阻性ARF的主要原因;MM时，骨髓瘤细胞可直接浸润肾实质，瘤细胞分泌的异常免疫球蛋白λ或κ型轻链部分对肾小管细胞有损伤作用，骨破坏引起的高钙血症(本组9例MM中有4例)对肾小管有损伤作用，而且高钙血症还可明显增强轻链对肾脏的毒[4]，因此使MM易并发ARF。(3)本组病例中，有3例是用了5-Fu合并丝裂霉素治疗7～10d内出现ARF，另外2例用了环磷酰胺(CTX)、顺铂(DDP)等后2周内出现了ARF，这与文献[5]报道相符。应警惕其肾毒性。(4)对有肾功能损害的肿瘤患者，一旦肾功能进行性恶化;或毒素及水钠潴留，肾血流量不足，补液困难;或因肿瘤压迫或梗阻而致的ARF;老年体弱及肿瘤广泛转移，不适合积极放化疗者，要尽早行透析治疗。血透的介入不仅可清除部分毒素和代谢产物，排出多余水分，高通量透析还可清除部分炎症介质(如白介素6、肿瘤坏死因子α等)，保持机体内环境稳定， 有助于改善病情，延长患者生存时间， 提高生存质量[6]。因为ARF的最终治疗好转，取决于肿瘤能否成功治疗。(5)肿瘤伴发ARF病死率尤高，本组达60.4%(29/48)，大多为老年人，肾脏本身的退行性变化或患者患多种基础病、肿瘤本身的损害等，导致患者全身状况差，抗病力低，易致感染、内环境紊乱等，肿瘤本身预后凶险，病死率高。另外，肿瘤治疗疗程长，经济负担重，预后差，患者及家属易丧失信心，使透析未介入或介入晚，病情发展而死亡。在梗阻性肾病中，梗阻性因素不易解除，如肿瘤压迫而无手术指征，腹水难以彻底消除。相对来说，肾后性ARF预后较好，梗阻因素解除或减轻后，如留置导尿或造口引流，肾功能能有所改善。
【参考文献】
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2 Liano F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prostpective, multicenter, cpmmunity-based study. Kidney Int, 1996, 50: 811～818.
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