2型糖尿病患者血浆凝血因子Ⅶ、Ⅷ水平与大血管病变的相关性

　　作者：潘志兰,邢英杰,张国欣,赵天然,张慧儒　　作者单位：河北省石家庄市第一医院内分泌血液科

　　【摘要】 目的 检测2型糖尿病(T2DM)患者外源性血浆凝血因子Ⅶ(FⅦ)和内源性血浆凝血因子Ⅷ(FⅧ)的水平， 探讨其与糖尿病大血管病变(DMAP)的关系, 为监测DMAP的发生和将来可能针对此环节实施的预防措施提供必要的理论依据。方法 对我科就诊的T2DM患者以大血管病变程度进行临床分组：重度DMAP(sDMAP)组、轻度DMAP(mDMAP)组、非DMAP组，并设对照组，对4组FⅦ、FⅧ等指标进行比较。结果 T2DM患者组FⅦ、FⅧ高于对照组(P<0.01);sDMAP组和mDMAP组高于非DMAP组(P<0.01);sDMAP组高于mDMAP组(P<0.05)。多因素Logistic 回归分析表明FⅦ、FⅧ是DMAP的独立危险因素。结论 FⅦ、FⅧ水平与是否T2DM 及DMAP病变程度呈正相关。

　　【关键词】 凝血因子Ⅶ,凝血因子Ⅷ,2型糖尿病;大血管病变

　　【Abstract】 Objective To detect the levels of plasma cruor factor Ⅶ(FⅦ),plasma cruor factor Ⅷ(FⅧ)in patients with type 2 diabetes,and to investigate the correlation between the levels of plasma factor Ⅶ,Ⅷ and macroangiopathy in order to provide the necessary theoretical basis for the monitoring of occurrence of DMAP and prevention for DMAP. Methods The patients with type 2 diabetes were divided into three groups according to the pathological degree of macroangiopathy:NonDMAP group,mild DMAP (mDMAP) group and severe DMAP(sDMAP) group,at the same time, the healthy subjects were enrolled as control group.The levels of FⅦ,FⅧ were measured and compared. Results The levels in patients with T2DM were significantly higher than those in control group (P<0.01);the levels in three DMAP group were significantly higher than those in control group (P<0.01);the levels in sDMAP group were significantly higher than those in mDMAP group (P<0.05). The multiple Logistic analysis suggested that FⅦ and FⅧ were the independent risk factors of DMAP. Conclusion The levels of FⅦ and FⅧ are positively correlated with the pathological degree of T2DM and DMAP.

　　【Key words】 factor Ⅶ; factor Ⅷ; type 2 diabetes; macroangiopathy

　　糖尿病(DM)是以高血糖为特征的全面代谢紊乱性疾病，而糖尿病的血管并发症是糖尿病致残和死亡的主要原因。糖尿病血管病变(DVP)分为微血管病变(DMIP)和大血管病变(DMAP)。DMAP的基本病理改变为动脉粥样硬化(AS)，几乎可以影响到所有重要的临床部位(如冠状动脉、脑部动脉、颈动脉、外周动脉等)，增加了心肌梗死、卒中、间歇性跛行和缺血性坏疽的危险性。故防治血管病变，成为治疗糖尿病的关键之一，而预防血液高凝状态是防治血管病变的重点。本实验以外源性血浆凝血因子Ⅶ(FⅦ)、内源性血浆凝血因子Ⅷ(FⅧ)为代表，研究糖尿病患者凝血因子变化与大血管病变的关系，探讨大血管病变进程的监测、预防和治疗对策，为防治2型糖尿病(T2DM)的严重并发症提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 血浆标本收集于2005年10月至2008年12月我科就诊的门诊及住院T2DM患者, 诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准，除外合并微血管病变、近期烟酒史、妊娠、口服避孕药者、口服抗凝剂和类固醇激素治疗者、肿瘤、外伤、肝肾疾病患者。共156例患者，以颈动脉主干、股浅、股深动脉分叉近端10 mm内及胫前、胫后动脉、腓动脉、足背动脉为探测点，采用HP-5500高分辨力彩色超声仪观察血管病变，观察血管腔内彩色血流充盈、血流频谱形态、流速测值和血管内壁光滑度。血管壁中膜厚度(IMT)<1 mm，血管管腔内血流通畅、充盈满意、频谱呈规则的三相波者为正常，而IMT>1 mm、欠光滑、粥样斑块及管腔狭窄、闭塞、血流速度减缓及管腔内无血流信号均为病变[1]。只要有一处病变即为DMAP患者，DMAP患者又分为重度DMAP (sDMAP，血管内膜斑块致管腔狭窄大于75%组)和轻度DMAP(mDMAP，除外斑块致管腔狭窄大于75%的其余病变组);各处大血管均无病变的T2DM患者，即血管内膜光滑者为非DMAP组。其中sDMAP组36例，男19例，女17例;mDMAP 45例，男24例，女21例;非DMAP组75例，男40例，女35例;对照组为本院健康职工75例，男38例，女37例;无心、脑、肾、肿瘤、外伤、内分泌等疾病者。各组间性别比差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法 检测血液学各指标，门诊患者经10 h过夜空腹，到医院休息20 min后，抽取血液标本;住院患者清晨空腹抽取血液标本。

　　1.2.1 测量身高、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，并计算体重指数[BMI，BMI=体重(kg)/身高(m)2]。

　　1.2.2 检测FⅦ、FⅧ，3.2%枸橼酸钠抗凝(体积比9∶1)，2 500 g离心15 min。分离血浆，-80℃保存，1个月内检测。实验前于37 ℃水浴箱快速复融标本。每瓶加入1 ml蒸馏水复融，室温(18～25℃)放置30 min，轻轻摇匀，使之成为均一悬液。美国STAGO公司STA系列分析仪经定标、质控调试完毕后，进行标本测试。按试剂盒说明书程序操作，由STA分析仪采用磁珠法自动检测。

　　1.2.3 测定血浆纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)均采用磁珠法由STA血凝全自动分析仪自动完成检测。空腹血糖(FBG)采用葡萄糖氧化酶法测定;糖化血红蛋白(HbA1c) 采用微柱层析法测定;空腹胰岛素(FINS)采用γ放射免疫计数器测定;总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC) 采用氧化酶联比色法由全自动血液生化分析仪测定。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，多组间比较用方差分析检验;计数资料采用χ2检验，疾病的危险因素进行多因素Logistic 回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 DMAP组FⅦ、FⅧ、Fib、TG水平和吸烟人数比例高于对照组(P<0.05); DMAP组高于非DMAP组(P<0.05);sDMAP组高于非DMAP组(P<0.05)。各DMAP组及非DMAP组年龄、FBG、HbAlc、FINS均高于对照组(P<0.05)，但 DMAP组与非DMAP组、sDMAP组与mDMAP组间比较上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)。sDMAP组和mDMAP组TC、LDLC水平均高于对照组(P<0.05);HDLC水平低于对照组(P<0.05)，但非DMAP组与对照组、DMAP组与非DMAP组、sDMAP组与mDMAP组间比较上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)。各组PT、APTT水平差异无统计学意义(P>0.05)。

　　注：与mDMAP组比较，*P<0.052.2 DMAP发生及病变程度的相关危险因素分析 相关分析结果显示，吸烟、年龄、FⅦ、FⅧ、Fib和TG水平与DMAP发生、病变程度呈正相关(P<0.05)。以DMAP病变程度为应变量(normal control 为0，非DMAP为1，mDMAP为2，sDMAP为3)，吸烟(以不吸烟为0，吸烟为1)、性别、年龄、BMI、DBP、SBP、FⅦ、FⅧ、Fib、TG、PT、APTT、TC、LDLC、HDLC、FBG、HbAlc、FINS为自变量，经多因素Logistic 回归分析，FⅦ、FⅧ、Fib和TG、吸烟、年龄是DMAP的独立危险因素。

　　3 讨论

　　DVP是糖尿病的主要并发症，并严重地威胁着糖尿病患者表3 DMAP危险因素Logistic回归分析的生命，是糖尿病患者致死、致残的主要威胁。据西方国家统计约80%的糖尿病患者直接死于血管并发症[2]。大血管病变的基本病理改变为AS。微血管病变基本病理改变为血管基底膜增厚所致的微循环障碍、组织缺氧和损害。

　　既往研究显示DMAP发生主要与内皮功能障碍、胰岛素抵抗、血管内皮损伤与炎性反应、血小板活化与血液流变学的改变有关，但凝血因子在DMAP中的临床意义研究尚少。研究表明，内源性和外源性凝血途径可以相互活化，内源性凝血途径中的FⅧa、FⅨa、外源性凝血途径中的FⅦ是主要激活物。DMAP时VEC损伤及功能障碍，致FⅦ、FⅧ、Fib等凝血因子生成增加，血小板活化加重血液流变学的异常，形成恶性循环，加速了血管病变的发生和发展，Fib是AS的独立危险因素。FⅦ作为外源性凝血途径中t1/2最短的凝血因子，低水平的FⅦa是激发外源性凝血途径的始动因子，导致DMAP病变加重，甚至血栓形成。多项研究表明糖尿病患者FⅦ水平升高，增加了血液粘度，从而促进高凝状态，FⅦ是动脉粥样硬化血栓形成的独立危险因素。本研究亦显示FⅦ水平与是否T2DM和DMAP病变程度呈正相关。

　　FⅧ是惟一可来自肝外的凝血因子，血浆中FⅧ是所有凝血因子中含量最低的，且很不稳定，必须与vWF以复合物的形式存在方能稳定，FⅧ的水平通过FⅧ促凝成分(FⅧ：C)来实现，在凝血反应中，FⅧ：C活性不稳定，FⅧ：C输入体内后t1/2仅12 h。FⅧ要经过凝血酶或FXa酶解才能转化为活性形式的FⅧa，FⅧa作为FIXa的辅因子，在Ca2+和磷脂存在的情况下激活FX，延续和加速凝血过程，FⅧ使FIXa对FX的作用加快几百倍(高速激活作用)，凝血系统的数学模型推测FⅧ水平明显影响了凝血酶的形成效率，血栓性疾病FⅧ增高与凝血酶形成速率增加有关，其他原因有待进一步研究。故FⅧ是内源性凝血途径中重要的凝血因子。研究显示FⅧ是心脑血管病及血栓形成的危险因素，证明高水平的血浆FⅧ：C增加了动脉血栓的形成，而且vWF参与了FⅧ在血栓中的沉积。血栓栓塞症患者血浆FⅧ：C水平升高是持续的，不是一种急性相反应，不随急性相反应蛋白如Fib、C反应蛋白(Creactive protein，CRP)等水平变化而变化。提示其为血栓形成的原因，而不是血栓形成的结果[4]。目前关于FⅧ升高与DMAP发生、发展关系的大规模的临床实验研究还不多，待进一步证实FⅧ水平与DMAP的关系。而本实验显示T2DM患者FⅧ水平高于健康对照; DMAP患者FⅧ水平高于非DMAP患者;sDMAP患者FⅧ水平高于mDMAP患者，即FⅧ水平与是否T2DM、DMAP病变程度呈正相关，进一步证实了FⅧ是AS的危险因素。

　　多数学者认为，吸烟是DMAP的危险因素之一，本研究亦证实了这一结果，吸烟加重血管痉挛，促进了AS的发生、发展。

　　研究显示T2DM强调全面控制危险因素，除降糖外还包括降压、降脂和抗凝等治疗，强化降糖使DMIP发生率显著降低14%(P=0.014)，而DMAP发生率有下降趋势(6%)，但差异无统计学意义(P=0.32)[5]。研究表明HbAlc作为长期血糖控制的监测指标并不能反映血糖水平漂移的幅度和频率变异，而血糖波动比慢性持续高血糖更能触发氧化应激，促进动脉粥样硬化和血栓形成，增加大血管并发症风险[6]。本研究亦显示糖尿病患者的FBG、HbAlc、FINS水平在DMAP组与非DMAP组、sDMAP与mDMAP间比较均无区别，即在T2DM患者FBG、HbAlc、FINS水平不能反映是否伴有DMAP及DMAP病变程度。文献报道许多学者研究血脂和FⅦ相关性，显示TG和TC与FⅦc存在正相关，TG及TC是FⅦc水平的独立决定因素，FⅦc与血脂相关性比与Fib更强。本研究显示TG水平与DMAP病变程度呈正相关;而TC、LDLC、HDLC水平虽与DMAP病变程度无相关性，与文献报道并不一致，但DMAP组TC、LDLC水平高于健康对照组，HDLC低于健康对照组，提示TC、LDLC、HDLC水平与DMAP有一定关系。本研究与相关文献报道部分不一致，考虑与各组病例数相对较少有关，需扩大样本量，进一步完善实验，分析有关结果。

　　总之，DMAP是多种因素参与的结果，控制AS危险因素才能延长T2DM患者寿命、提高生存质量，阐明并有效控制DMAP危险因素是临床上尚待解决的重大课题。而FⅦ、FⅧ作为外源性和内源性血浆凝血因子的代表，明确了在DMAP发病机制的作用，对监测DMAP发生、发展，并针对该环节实施有效预防措施，防治大血管并发症，改善预后有极为重要的意义。

　　【参考文献】

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