Graves 病甲状腺肿大治疗进展

　　作者：练志明(综述),廖世煌　　作者单位：510800 广东广州，广州中西医结合医院(△指导老师)

　　【关键词】 Graves病,甲状腺肿大,治疗进展

　　Graves 病是由多种病因引起甲状腺激素分泌过多所致机体氧化过程加速，代谢率增高的一组常见内分泌疾病。本病临床上以高代谢症群，神经性兴奋增高，甲状腺弥漫性肿大，不同程度的突眼症为特征，本病属于祖国医学“瘿病”、“瘿气”、“虚劳”等病的范畴。

　　近年来，中医西医对治疗Graves病甲状腺肿大的研究都很多，我们发现对甲亢引起的甲状腺肿大，经服抗甲亢药物后不少病人可有不同程度的缩小，但一部分人却可出现甲亢控制后甲状腺反而增大，复发病例更是如此。给不少患者带来心理负担，病情更难以控制。现代西医采用放射性碘不但副作用大，还可引起甲减及粒细胞减少等，且复发率高，手术疗法是一种创伤性疗法，患者非但难以接受。现将从近十年来中医疗法、西医疗法、中西医结合疗法及其他疗法等四方面的治疗进展做一归纳与探讨。

　　1 中医疗法

　　1.1 病因病机 早在古代人们对瘿病的病因病机就有丰富的认识，如：隋•巢元方《诸病源候论•瘿候》载有：“瘿者由忧愤气结所生，亦由饮沙水，沙随气入脉，搏项下而成。”明确指出瘿病的病因主要与情志内伤及水土因素有关，明•李梃《医学入门•瘿瘤疣 》“……瘤初起如梅李，……原因七情劳役，复被外邪生痰聚瘀随气留住，……总皆气血凝滞结成。惟忧恚伤心肺，故瘿多著颈项及肩……”指出本病是由七情所伤，气血痰凝滞而成，并与心肺有关。宋•窦汉卿《疮疡全书》认为：“此证受在六腑，流在经络，风寒湿热，伤于心肝脾肾之间，血聚不散，日渐增长……”可见本病可由外邪伤于体内脏腑之气血而使“血聚不散”即血瘀所致，并与心肝脾肾有关。明•陈实功《外科正宗•瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。……”指出本病为瘀血浊气痰滞所致。清•陈士泽《石室秘录•瘿瘤治法不同》中有：“瘿瘤不同，形亦各异，然皆湿热之病也。”指出本病与湿热外邪有关。尚有元•朱丹溪《丹溪心法•瘿气》“瘿气先须断厚味”说明是本病与进食厚味道重有关，等。纵观本病的病因病机可归结为：水土因素、情志因素所致的脏腑气血紊乱而气滞痰凝血瘀而成。

　　现代中医则大多认为本病的病因为情志所伤，饮食劳倦，水土失宜及体质因素，病机则是肝旺克脾，脾不运化，气机郁滞，津聚痰凝，痰气交结，壅结于颈前而成瘿，凝结于目而成目突。痰结郁久化热伤阴，则可见阴虚阳亢。总括来说属本虚标实的虚实夹杂证。王氏[1]其师对本病的基本病机是阴虚为本，气郁、痰凝、血瘀为标。文氏[2]认为阳亢为标象，气虚是本质。瘿瘤的大小、质地反应瘀滞的严重程度，同时也间接反映气虚的轻重。孙氏[3]认为本病的病机以气阴两虚为本，痰浊、瘀血、火热三者为标。梅氏[4]则认为本病病机由痰气郁结、气滞血瘀和热毒交织，酝酿而成，提出了该病热毒的一面。总之，从近来临床研究对本病的病因病机与古人相比，强调了气滞、瘀血、痰浊为基本病机，只是侧重点不同，另外亦有学者认为肝火、热毒等病机对本病影响颇大。

　　现代西医则认为：目前病因仍不明确，本病与下列因素有关：(1)家族或遗传的影响;(2)精神或神经的刺激;(3)免疫系统的异常;(4)甲状腺制剂或碘剂之影响;(5)碘代谢异常的影响;(6)其他如植物神经有过惹现象、急性传染病等均可影响。病理方面则是由上述病因引起的甲状腺滤泡的上皮细胞明显增高，由立方状变为柱状;滤泡壁也因此而增厚，主要是实质组织的增生和肥大。

　　纵观古今，本病的病因病机当为在一定的体质因素基础上，由于水土失宜、情志失调、饮食失节、劳倦过度而致脏腑功能失调产生气滞、痰凝、血瘀而导致本病。属虚实夹杂病变，虚的方面有：脏腑的亏虚即心肝脾肺肾的不足，其中以肝阴不足、脾肾两虚的气阴两虚为主，实的方面有：气滞、痰凝、血瘀、肝火旺盛为主。其中虚为其本质，实为其标象。

　　1.2 内治法 有人采用辨证论治法治疗该病。目前各家对甲亢的辨证分型大体以各家对病因病机的认识，结合临床所见体征予以辨证分型而拟方论治。夏氏[5]根据其病因病机(以肝为主)将本病分3型：(1)肝郁气滞型,治以理气、化痰、散结,方药用香附10g，郁金20g，夏枯草30g，花粉30g，生牡蛎40g，丹参15g，重楼12g，黄药子20g，桃仁20g，海浮石30g，玄参30g，山豆根15g，蜈蚣3条，甲珠12g。水煎服。(2)肝脾不和型，治以调理肝脾、软坚散结为主，方药用：夏枯草60g，生牡蛎40g，广木香15g，玄参30g，海浮石30g，海藻20g，甲珠10g，山豆根15g，花粉30g，白术15g,苡仁60g，生姜3片，大枣10个。水煎服。(3)肝肾阴虚型，治以滋阴降火、软坚散结，方药用：女贞子15g，山茱萸15g，酸枣仁20g，夏枯草90g，广木香15g，生牡蛎40g，海浮石30g，海藻20g，甲珠10g，桔梗15g，山豆根15g，苡仁30g，川黄连5g，炙鳖甲15g。水煎服。12例病人经2～3个月的治疗，其中治愈5例，显效3例，有效4例。亦有采用成方治疗者，如胡氏[6]参考历代文献和近代报道，将其概括为：(1)气郁痰结型，可用《千金要方》的五瘿方剂，《太平圣惠方》的神效方，《儒门事亲》化瘿丹，《卫生宝鉴》海带丸以及海藻溃坚丸，《医学心悟》原消瘰丸，《外科正宗》海藻玉壶汤等治疗。(2)气郁痰结，瘀血凝滞型，可用《外科正宗》“治瘿瘤已成，日久渐大”的活血消瘿汤的“治忧郁伤肝，思虑伤脾，致脾气不行，逆于肉理，乃生气瘿、肉瘿，皮色不变，日久渐大”的十全流气饮，《外科证治全集》的犀黄丸等治疗。(3)气郁痰结，阴虚火旺型，可用《医学心悟》的二冬汤与消瘰丸合用。若见心肝阴虚，可用《摄生秘剂》的天王补心丹和《柳州医话》的一贯煎等。杜氏[7]观察867例根据临床表现，分4型：(1)肝火旺盛型(496例)治以龙胆泻肝汤合黛蛤散加减(1号方);(2)气郁痰凝型(26例)，治以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减(2号方);(3)心肝阴虚型(284例)，治以天王补心丹加减(3号方);(4)气虚瘀型(52例)治以参苓白术散合血府逐瘀汤加减(4号方)。治愈358例，好转374例，无效135例，总有效率84.4%。

　　综上所述，中医辨证方面虽以气郁痰凝型，方用消瘰丸加减为多，但辨证方面因证型不太统一而较难掌握。

　　亦有人以一方为主，随症加减。如陈氏[8]用诲藻玉壶汤为基础方,药用海藻10g,昆布10g,海带10g,制半夏10g,陈皮、青皮、川芎各6g，浙贝10g，当归10g，连翘15g，独活6g。若结块较硬者加三棱、莪术、鳖甲各10g，以增强活血软坚，顽固者，加夏枯草25g,黄药子10g，治疗24例，痊愈16例，有效6例，无效2例。杨氏[9]等自拟消瘿散治疗Graves甲状腺肿，并随证加减：基本方：海藻50g，海带50g，昆布30g，升麻10g，蛤粉20g，牡蛎30g，青皮25g，当归20g，川芎15g，香附15g，僵蚕10g，黄药子10g，玄参20g，白芷15g，夏枯草25g，麦冬10g，没药15g。结块较硬者去玄参、白芷、牡蛎、川芎，加三棱、莪术、露蜂房，以增加活血软坚，消瘿散结作用;内热者去没药、川芎，加石决明、钩藤;阴虚耳鸣、腰膝酸软者加龟版、牛膝;病久正伤、精血不足、妇女经量少、闭经、男子阳痿者去海带、昆布、蛤粉，加黄芪、山茱萸、枸杞子、首乌，以补益正气滋养精血。纳差便溏者加白术、茯苓、山药，去牡蛎、蛤粉，以健脾益气。将诸药研碎成末，早、中、晚服用，每次10g，服药后饮黄酒少许。疗程为1个月。停药数日，可继续下一疗程。治疗106例，经治疗后治愈64例(60.4%)，好转16例(15.1%),无效26例(24.5%)，总有效率为75.5%,治愈者最短3天,最长211天,平均73天。对治愈的64例随访,0.5年复发1例,1年复发2例。纵观各家组方大体针对其病机以行气活血,化痰散结为主要大法。

　　纵观各家，在中药治疗方面，化痰以半夏、浙贝、陈皮为多，散瘀以当归、川芎，甚者三棱、莪术为多，行气以青皮、香附、枳壳为多，散结则多用海藻、昆布、海带等。这些药物中的散结药物大都含有丰富的碘，故这一类的药物是否能长期运用于甲亢患者值得商讨。

　　1.3 外治法 广义外治法包括针灸疗法、外敷法、中药外洗法、熏蒸疗法、塞窍法、导法等等，治瘿最早的文献出现于战国时期，如《三国志•魏书》记有曹操劝告有瘿病不要去开刀割除瘿瘤的故事。宋•窦汊卿《疮疡全书•诸瘤》中有：“……已结聚者，先用点药敷于瘿瘤中心，待七日后，方可取去恶物，后用膏药贴之……”。明•李梃《医学入门•瘿瘤疣》记有：“通用初起者，……外敷南星膏，切不可轻用针刀决破”。明•王肯堂《证治准绳•瘤证治法》有“……先以铁罐膏点瘤顼上，令肉黑不痛，方可以刀剪去黑腐，又以药涂，令肉腐溃，又可剪之。”清代陈梦雷的《古今图书集成•医部全录》，不仅把瘿病归入外科，而且提供了许多外治疗法如消瘿散、含化丸、昆布散等均加灸法。枯瘤膏以外敷。现代学者根据Graves病的主要特征之一甲状腺肿大，在治疗上考虑到用外治法直达病所以达到调理整体机能的目的，故其在外治方面的研究也不少。兹介绍如下。

　　1.3.1 针灸疗法 近10年来,针灸治疗瘿病的临床研究工作,不仅在方法学方面有了很大的改进,而且取得了很好的临床疗效。其方法大体可分为：毫针疗法[10]、光针疗法[11]、水针疗法[12]、挑刺疗法[13]、埋线疗法[14]、离子导入法[15]等。

　　1.3.2 外敷法 现代研究认为皮肤具有类脂膜的特性，故脂溶性药物成分较易透皮吸收。陈氏[16]用自制的中药研末混合称消瘿散，在小鼠的甲状腺部位(已脱毛)，外敷3H-消瘿膏，并用胶印固定。结果表明：外敷消瘿膏，药物成分可以透过小鼠颈部皮肤进入血液及甲状腺组织中，甲状腺越大，吸收药量越多。外敷直接作用于病所,对全身的影响较少,故是值得研究的。

　　1.4 内外合治法

　　1.4.1 针刺配合内服治疗 赵氏[17]在门诊用针刺辨证治疗配合内服栀子清肝汤治疗138例，经治1个疗程(15天)以上者统计疗效，138例治愈118例，占85.5%;好转14例，占10.15%;无效6例，占4.35%，总有效率为95.65%。针药并举治疗明显提高疗效，缩短疗程，又无副作用。

　　1.4.2 中药内服外敷治疗 徐氏[18]用内服基本方：“二陈汤”合“海藻玉壶汤”加减，外敷“辛木膏”(处方：麻黄、甘遂、僵蚕、藤黄各30g，朴硝、半夏各45g，白芥子、大戟各60g，广丹250g，菜籽油1000g)3～5天换药1次，治疗120例病人，痊愈85例，24例好转，痊愈率占70.8%，好转率占20%，无效率占9.2%，总有效率90.8%，以上外用药与内服药配合使用能见效快，治愈率高，并不易复发。

　　2 西医疗法

　　2.1 药物疗法

　　2.1.1 抗甲状腺药物(ATD)疗法 目前西医采用的抗甲状腺药物(ATD)有：传统而经典的药物硫脲类药物他巴唑(MMI)，由于该药副作用大, 可使粒细胞减少等。现代西医一改经典用法，采用小剂量MMI治疗，每日1次顿服治疗甲亢。更有学者以ATD非口服途径用药治疗本病[19],局部用药者如将MMI与促渗剂-氮酮、丙二醇等配制成霜剂，涂敷颈前甲状腺部位，皮肤经皮透入治疗甲亢，有报道效果良好，而副作用很少，有肛门直肠途径给药者：近年有人将MMI加入乳化剂山梨醇脂肪酸与可可脂混合液制成MMI制剂，用于肛门直肠给药，尤其适用婴幼儿、不能配合及意识不清患者，疗效较好，因不经肝门静脉，被肝灭活少，用量少，副作用减低。还有用ATD短程疗法治疗甲亢:建议一般用3～6个月,最多不超过1年(传统:18～24个月,停药后50%复发),此法目前尚有争论。

　　2.1.2 免疫抑制剂 现代有人[20]用醋酸氢化泼尼松直接注入核心部位，每5～7天注射1次，10次为1个疗程，可酌情增加疗程。对照组仅接受相同的ATD治疗。结果表明：TGA、 MCA阳性的甲亢患者的治疗效果优于TGA、 MCA阴性的甲亢患者。此疗法经济简单，药物在甲状腺浓度高，显效快，疗效满意，无全身副作用。亦有采用环孢霉素、烟酰胺、雷公藤多甙、昆明山海棠、胸腺肽等治疗甲亢[21]，但对其疗效仍有不同看法。

　　2.2 手术疗法 钟氏[22]对110例甲亢病例行核素显像后按局部功能高低切除甲状腺腺体,88例按目前普遍采用的次全切术切除腺体，所有病例术后随访12(9～18)个月。结果示：110例甲亢组无术后甲亢复发，发生甲减1例(0.91%)，88例甲亢组甲亢复发5例(5.68%)。此种手术疗法虽较传统的次全切除效果佳，但仍存在有：(1)费用问题;(2)因创伤会使受术者存在心理问题,故亦未有广泛使用的报道。

　　3 中西医结合疗法

　　现代学者从多方面研究治疗甲亢的方法，大多赞同以中西医结合疗法治疗Graves病甲状腺肿大，具有相互协调，提高疗效，减低副作用的效果[23,24]。

　　4 栓塞疗法

　　李氏等[25]用褐藻胶微动脉栓塞治疗甲状腺机能亢进16例,临床结果表明该治疗对控制甲状腺功能亢进具有良好的效果。但目前其应用经验较少，掌握此种技术的人亦不多，故未广泛作用于临床。现代不少学者发现少量地使用左旋甲状腺素片亦有缩小甲状腺的作用，但其副作用仍不容忽视。

　　5 结论

　　综上所述，近年来，对甲亢性甲状腺肿大的治疗研究非常丰富，以上所述之方法除核素显影下手术及介入栓塞疗法以外，余方法均在临床上广泛使用，效果亦各有特色，但目前仍未有统一的治疗方案及疗效标准，且有随访复发方面工作得也不够，对所述的有效率也有一定的存疑空间，因此进一步的工作应以确定治疗方案、制定统一疗效标准、统计复发率为着眼点从治法、中西药物上去研究更佳治疗效果之途径。另外，(1)对甲亢性甲状腺肿的治疗，西药虽有一定的疗效，但其有一定的局限性和副作用较多，且有一定的复发性。故对难治性肿大的治疗目前存在一定的困难。(2)中药内服方面除行气、活血化痰药物外，软坚散结药含碘较多，不利于长期服用。(3)寻找一种外敷法和内服含碘较少的中药治疗本病是今后中医药治疗的较佳途径。本法有待进一步研究。

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