老年2型糖尿病患者左心室舒张功能不全及相关因素分析

　　作者：李利娟,云武,赵书章,何颖　　作者单位：海南医学院附属医院，海南 海口 570102

　　【关键词】 糖尿病,非胰岛素依赖型,老年,左心室,舒张功能

　　研究表明，糖尿病患者心衰的风险增加，在心力衰竭人群中，糖尿病患者约占20%，而对照人群只占4%～6%〔1〕。Fuchenbusch等〔2〕研究发现，除冠心病和高血压外，高血糖和胰岛素抵抗与心脏舒张功能不全和心力衰竭有直接关系。本文分析老年2型糖尿病(T2DM)患者左心室舒张功能不全的主要临床特征，探讨老年T2DM患者心衰相关危险因素，旨在提高对老年T2DM患者早期左心室舒张功能不全的认识和诊断水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 收集2004年1月～2007年6月我院老年T2DM合并左心衰的患者31例(心衰组)，男18例，女13例，年龄61～84岁，平均71.4岁。另随机入选同期住院未发生心衰的老年T2DM患者27例(对照组)，年龄60～81岁，平均67.7岁。两组病程及合并疾病情况。

　　本组糖尿病诊断符合ADA 1997年糖尿病诊断新建议。左室舒张功能不全诊断符合Vasan 和Levy提出的诊断标准〔3〕，即(1)明确的心衰的临床症状和体征，对利尿剂反应好;(2)LVEF≥50%的客观证据;(3)左心室舒张功能不全的证据。

　　左心室舒张功能不全的彩色多普勒超声心动图诊断标准：用流速指标测定E峰峰值流速,A 峰峰值流速及其比值E/A：≥1 为正常，< 1 为左心室舒张功能不全;左心室舒张压增高而无心脏瓣膜病变提示左心舒张功能不全，证据是左室壁增厚(左室壁舒张末期厚度>11 mm)或左心房增大(左心房收缩期末内径>33 mm)。

　　1.2 临床表现 根据心衰的诊断标准，有典型心衰表现的3例，表现为呼吸困难、端坐呼吸、心率增快、双肺干湿啰音。余28例早期临床表现不典型，常见表现为胸闷、胸部不适，治疗中出现咳嗽或减轻后又加重，躺下咳嗽加重，坐起或站立减轻，夜间睡眠抬高床头或须高枕;疲乏，活动耐力下降，食欲下降;出现颜面、下肢浮肿或原有浮肿加重，体重增加。体征也不典型，心率增快但可<100次/min，呼吸略促，呼吸音粗，两肺底湿啰音或原有湿啰音增多，肺部湿啰音随体位改变。利尿剂治疗后症状体征明显改善或消失。

　　1.3 心脏情况 心衰组STT改变19例，超声心动图(UCG)示左心室舒张功能不全31例，左房或左室扩大27例，EF≥50% 28例，心房纤颤2例，8例(15例检测此项目)经24 h动态心电图(DCG)测定心率变异性异常。对照组STT改变9例，2例(9例检测此项目)心率变异性异常。UCG示左心室舒张功能不全27例，左房扩大15例。EF>50% 27例。

　　1.4 血糖情况 取入院后3 d内的血糖检测值的平均值为平均血糖值。 心衰组平均血糖>10 mmol/L 21例，对照组平均血糖>10 mmol/L 5例。

　　1.5 肾功能情况 心衰组糖尿病肾病Ⅳ期以上者4例，Ⅱ～Ⅲ期肾病9例。对照组糖尿病肾病Ⅱ～Ⅲ期4例。

　　1.6 统计学处理 采用χ2检验。

　　2 结果

　　从表2中可以发现心力衰竭组的老年T2DM患者病程长，多大于10年以上，与无心衰组比较有显著差异;高血糖是心衰发生率增加的又一主要因素，在本组老年患者心衰与血糖控制不佳具有明显相关性;发生心力衰竭的老年T2DM多合并高血压、冠心病、肾功能损害、心脏扩大等。高血压、冠心病、肾功能减退、心脏扩大是老年T2DM患者发生心衰的危险因素，统计学分析有显著相关性。

　　3 讨论

　　研究发现糖尿病是独立于高血压、冠心病等因素的心衰危险因素〔4～6〕。Fuchtenbusch等的研究也证实，除冠心病和高血压外，高血糖和胰岛素抵抗直接相关于心脏的舒张功能不全和心力衰竭〔2〕。糖尿病致心衰增加的发病机制与糖尿病性心肌病、高血糖、高血压及冠心病等相关〔1，7，8〕。

　　本研究发现，左心室舒张功能不全是老年T2DM心脏损害的早期共同特点，在糖尿病基础上合并高血压、冠心病及肾功能损害等因素，易发生不典型的左心功能不全，但由于早期临床症状不典型，易被误诊为上感、肺部感染等。左心室舒张功能不全缺乏客观检查的诊断依据，主要依靠临床症状体征及有关辅助检查协诊。老年T2DM合并心衰的患者病程长，且血糖控制不佳，合并症多，如高血压，冠心病，肾功能损害等。说明老年T2DM合并心衰的原因是复杂的、多因素的。

　　近年来经解剖、病理、动物实验、流行病学调查等研究证实，糖尿病心肌病是独立于高血压、冠心病等因素外的心衰危险因素，是一类独立的病理生理状态，病理上表现为心肌细胞凋亡或坏死，临床上以舒张功能不全为早期表现，UCG可表现为左心房增大、左心室舒张功能减低，而晚期出现舒张和收缩功能同时受损。 本组资料显示，发生心衰组的老年T2DM患者均具有病程长、血糖高的特点，并且与对照组有显著差异，说明糖尿病所致的心肌病理改变可能是糖尿病患者发生心衰的病理生理基础。目前，由于临床上对糖尿病性心肌病认识不足，常把已受损的心肌功能归咎于已知的原因，如高血压、冠心病等，而忽略了糖尿病性心肌病导致的舒张功能不全，使得早期不典型症状易被忽视，甚至造成误诊、误治。

　　本文对两组资料的对比发现，除T2DM病程及高血糖与老年患者的心衰高度相关外，与高血压、冠心病、肾功能减退、心脏扩大等也密切相关。这些并存疾病的损害加剧了心肌细胞的病变及损害，使其代偿能力降低，同时由于肾功能的减退，钠水储留，自主神经调节功能受损等，在糖尿病所致心肌病变的基础上更易发生心衰。

　　多普勒超声心动图提示的左心房扩大、左心室舒张功能减低是糖尿病心肌病的早期表现，在无诱因情况下，心脏可代偿，一般不表现为有症状的心功能不全。当血压升高、心肌缺血，尤其是肾脏功能减退时，常由于容量负荷的增加而出现代偿不全，表现为有症状的心衰。因此，对于老年T2DM患者，无论是否合并心衰其他的危险因素，如高血压、冠心病、肾功能减退等，都应视为心衰的高危人群而加以重视。在治疗过程中，应尽量减少盐水的用量并控制液体总量，以防钠水潴留、容量负荷增加而加重心脏负担，导致心衰的发生。对于不典型心衰患者，可试用利尿剂，如反应良好、症状改善，支持心衰的诊断。

　　目前，临床诊断左心室舒张功能不全主要依靠多普勒超声心动图，它也是临床上鉴别收缩功能不全与舒张功能不全的最重要方法。近年来，脑钠肽作为新近出现的诊断心衰的敏感指标，可用于心源性呼吸困难的辅助诊断，并可用于判断预后。有条件的地区、医院应该开展此项检查，以利早期诊断，减少误诊。

　　【参考文献】

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