甲状腺功能亢进症合并低钾性周期性麻痹32例临床分析
发表时间：2011-08-25 浏览次数：488次
作者：赵永才,李新胜,张金成 作者单位：河北省沧州市中心医院内分泌科
【关键词】 甲状腺功能亢进症;低钾性周期性麻痹
低钾性周期性麻痹是甲状腺功能亢进症(甲亢)中常见的神经肌肉并发症之一，占甲亢患者的3.0%～6.8%。部分甲亢患者中以周期性麻痹为首发表现和就诊原因，容易造成误诊误治，导致周期性麻痹反复发作，严重者可导致心律失常和呼吸肌瘫痪而危及生命[1]。本文将我院2006至2008年收治的48例甲亢伴低钾性周期性麻痹的病例进行回顾性分析，探讨该病的临床特点以提高对该病的诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，其中男31例，女1例;年龄15～46岁，平均28.5岁。18例以周期性瘫痪为首发症状，9例先有甲亢后出现周期性瘫痪，5例甲亢同时出现周期性瘫痪; 就诊时首次发病18例，反复发作14例，反复发作的原因依次为首次发作时自行好转未就诊、就诊时给予补钾治疗后好转未继续查找病因以及甲亢治疗中断;病程：24 h以内23例，1个月以上7例，1年以上2例;24例为晨起时发现肢体瘫痪，8例在日间休息时发作;其中27例有明确诱因，发病诱因依次为过度劳累、进食甜食(包括高热量饮料)、饱餐及合并感染，部分患者有多种诱发因素。
1.2 临床特点
本组病例均有发作性肌无力表现，双下肢瘫痪22例，四肢瘫痪10例，下肢重于上肢，近端重于远端;肌力0～2级10例，3级16例，4级6例;腱反射减弱或消失26例，正常6例。深浅感觉无异常，病理征阴性，无颅神经麻痹体征。甲状腺高代谢表现：心率> 90次/min的18例，均有不同程度心悸、多汗、消瘦、易激、乏力等症状。轻度突眼8例，甲状腺轻中度肿大19例，14例于甲状腺上下极可闻及血管杂音。
1.3 辅助检查
全部病例血钾均低于正常，为1.5～3.0 mmol/L，平均1.8 mmol/L;血钠和血氯均正常;甲状腺功能测定均有游离T3(FT3)、游离T4(FT4)升高和血清促甲状腺素(TSH)降低;26例患者在发作时行心电图检查，18例出现u波，6例出现T波低平;2例出现房室传导阻滞。以上异常心电图在血钾纠正后均恢复正常。
1.4 治疗方法
患者均给予补钾治疗，口服10%氯化钾注射液10～20 ml，每2～4小时1次，对累及上肢者给予10%氯化钾注射液30～50 ml，稀释于0.9%氯化钠溶液1 000～1 500 ml中静脉滴注。补钾量为3～9 g/d，重度低钾者同时口服安体舒通。有高代谢表现者加服β受体阻滞剂;治疗期间均避免进食甜食、饱食及卧床休息。
2 结果
经治疗26例在24 h内好转，其余6例在48 h内好转。确诊为甲亢者根据患者具体情况分别给予抗甲亢药物、131I及手术治疗。随访6个月其中1例因自行中断抗甲亢药物复发外，其余均未见复发。
3 讨论
甲状腺功能亢进症是内分泌科一种常见病，低钾性周期性麻痹作为甲亢的急性并发症并不鲜见，尤多见于亚洲青年男性;临床表现轻重不一，可从轻微的肌无力到受累肌肉完全瘫痪，下肢尤为明显，上肢亦可受累，近端肌肉受累明显重于远端肌肉。临床观察发现，患者多于凌晨或起床时发作，某些因素可诱发周期性麻痹的发作。本组患者全部出现肢体瘫痪，从下肢开始不同程度累及上肢，未出现呼吸及吞咽困难，大部分有明确诱因。血清钾均低于正常值，总体来看，血钾越低者，其症状体征也就越重，患者的恢复时间就越长。
甲亢性低钾周期性麻痹发生机制尚未完全明了，目前认为与以下因素有关:(1)甲状腺激素直接刺激骨骼肌细胞Na+K+ATP酶活性增高，促进细胞外K+向细胞内转移。(2)与糖负荷有关:甲状腺素导致的高血糖症倾向及患者糖负荷或饱餐后血糖水平增高，均可刺激胰岛素分泌，导致糖氧化、分解和利用过程加速，促使细胞外K+迅速向细胞内转移。文献报道Graves病伴低钾周期性麻痹患者的空腹胰岛素和餐后2h血糖明显高于健康成人和无低钾周期性麻痹的Graves病患者[2]。本组饱餐或输注葡萄糖后诱发本病亦可支持此观点。(3)甲亢时肾素活性增高，促使醛固酮合成和分泌增加，肾脏排钾增多。甲亢周期性麻痹的发生存在明显的种族差别，目前研究表明人类白细胞抗原分型与其有关，人类白细胞抗原HLAB51基因可能在国人甲亢性周期性瘫痪中起重要作用[3]。
甲亢伴周期性麻痹发作时需积极补钾，对于低血钾严重及补钾量多的患者，最好在心电监护下进行补钾，有报道大量补钾后易出现高血钾[4]，故应注意补钾剂量并密切监测血钾浓度。同时积极治疗甲亢尤为重要，一般在抗甲状腺治疗和对症治疗后病情可以缓解。我们根据患者具体情况给予相应抗甲状腺治疗，其中1例因自行中断抗甲亢药物复发，其余均未复发。因此在甲亢合并周期性麻痹的患者应尽量选择能根治甲亢的方法，在应用药物治疗甲亢时，如血钾经常在3.5 mmol/L以下应酌情口服补钾治疗以免复发。另有报道β受体阻滞剂可以用于甲亢伴周期性麻痹治疗并预防复发，认为甲亢患者存在高肾上腺素能状态和高胰岛素血症，而β受体阻滞剂能减弱高肾上腺素能状态，减轻高胰岛素血症而起到治疗作用[5]。
本组45%的患者肌无力发作超过2次以上，所以在临床上对反复发作的周期性麻痹应特别注意排除甲亢以免漏诊。过度疲劳是本病第一位诱发因素，其次是碳水化合物摄入过多或酗酒。所以甲亢性低钾周期性麻痹患者应避免过度劳累、防止情绪激动、饱食和高糖饮食。
【参考文献】
1 Tassone H，Moulin A，Henderson SO.The pitfalls of potassium replacement in thyrotoxic periodic paralysis:a case report and review of the literature.J Emerg Med，2004，26:157 161.
2 李玉钟，孙媛，韦先翁，等.高胰岛素血症与Graves病伴低钾周期性麻痹相关性的初步观察.中国糖尿病杂志，2008，16：485486.
3 刘伟华，刘传第，张景艳，等.HLA与Graves’病合并周期性麻痹关联的研究.中华内科杂志，1991，70:395.
4 Goh Hiong S.Thyrotoxic periodic paralysis: reports of seven patients presenting with weakness in an Asian emergency department.Emerg Med J，2002，19:7879.
5 Melissa J Gillett.Thyrotoxic，hypokalaemic periodic paralysis.Emergency Medicine Australasia，2005，17:397400.
