糖尿病足病因分析与高压氧治疗
发表时间：2011-08-24 浏览次数：397次
作者：王海波 作者单位：长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院高压氧治疗室，湖北 荆州 434000)
【关键词】 糖尿病足;病因;高压氧;血液流变学;感染
糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症。1999年，世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末稍血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。随着糖尿病发病率逐年增加，患者生存期延长，加上部分患者治疗不规范，糖尿病足的发病率也逐年增加，成为患者致残、致死的重要原因之一，严重威胁着糖尿病病人的健康。
1 糖尿病足的病因分析
糖尿病足的病因主要是血管缺血性病变、神经病变、细菌感染等。
1.1 糖尿病足的血管病变
1.1.1 外周大血管病变 由于机体处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态、脂代谢紊乱、微量元素平衡失调、血管内皮损伤、血液的高黏稠及血小板黏附、聚集、释放反应和促凝活性增强，前列环素(PG12)合成减少和血栓素(TXA2)生成增多等因素导致病人下肢动脉易发生血管病变，管壁增厚，管腔狭窄。
1.1.2 微血管病变 糖尿病患者易发生微血管性坏疽，其原因是由于红细胞变形性差，细胞膜顺应性下降，血液流变学异常，血管内皮损伤等因素引起毛细血管基底膜增厚并有透明样物质沉积，从而引起微血管病变。余清等[1]通过86例糖尿病患者甲襞微循环观察，发现糖尿病足组患者存在更加严重的微循环障碍，微血管管襻模糊、迂曲、畸形、管径异常，血流速度缓慢，以粒缓流及粒摆流为主，一半以上患者可见白色微小血栓，组织在这种微循环状态下严重缺血缺氧。
1.1.3 糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症 糖尿病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变并出现缺血缺氧性表现的一种慢性病，病变部位以股动脉、腘动脉和膝下胫前动脉以及腓动脉为主，这也是糖尿病病人易出现足部病变重要原因。
1.2 神经系统功能障碍 糖尿病患者由于血管病变易引起神经营养障碍和缺血性神经炎。而高血糖又与末稍神经病变有直接关系，可出现温度觉、痛觉等感觉神经敏感性下降致足部皮肤外伤;肌肉痿缩、足趾变形、足弓平衡失调等运动神经病变而导致骨折，足部生物力学变化和压力升高，足部组织受损;自主神经病变出现汗少、皮肤干燥皲裂，加之皮肤抵抗力下降，易发生感染。
1.3 感染 感染不是糖尿病足的主要病因，却是促使其加重的一个重要因素。糖尿病患者由于机体免疫力下降，白细胞游走性和吞噬能力降低，使其易于发生感染且难以控制。由于微血管病变，足部缺血缺氧，更易发生感染，感染使血液中促凝物质增加，局部氧耗增加，局部缺血缺氧加重而发生坏疽。混合感染是糖尿病足感染的特点，本病25%以上为条件致病菌感染，其中1种厌氧菌加1～2种需氧菌同时致病占很大比例。可以这样认为，外源性感染中以需氧菌为先，需氧菌的大量繁殖消耗本已缺血缺氧组织的氧含量，此时末端组织缺血缺氧加重，为厌氧菌的定植生长创造了有利条件。厌氧菌多是继发，慢性或细菌易位性致病。程丽霞等[2]对糖尿病足感染病原菌谱分析发现糖尿病足感染往往系多种细菌所致的混合感染，需氧菌约占69%(阳性球菌约45%，阴性杆菌约24%)，厌氧菌约占31%。
2 高压氧治疗糖尿病足
高压氧(HBO)治疗是机体处于高气压环境中，呼吸与环境等压的纯氧来治疗疾病的一种方法。通过高压氧治疗可以提高血氧张力，增加血氧含量;增加组织的储氧量;提高血氧弥散率和增加组织内氧的有效弥散距离;促进侧支循环的建立;抑制厌氧菌的生长与繁殖;加快损伤组织的修复。在糖尿病足的治疗中起到了积极的治疗作用。
2.1 高压氧对血糖的影响 1981年，KaKhnovkii最先报道应用高压氧疗法辅助治疗糖尿病，近20多年来的基础研究认为，高压氧的降糖作用机制是高压氧抑制胰高血糖素和生长激素而降低血糖，同时提高组织对胰岛素的敏感性，并证明高压氧与胰岛素及饮食治疗联合应用，可在12～18d内使组织的糖酵解、三羧酶循环等代谢过程明显改善[3]。陈上云等对22例糖尿病患者常规HBO治疗，1～2个疗程后空腹及餐后血糖明显下降，空腹血糖较治疗前下降>10%者13例，无明显变化者5例。餐后2h血糖较治疗前下降>10%者16例，无明显变化者4例，反映机体对胰鸟素敏感性明显升高，全血细胞胰鸟素受体呈上升趋势。研究表明，胰岛素受体后障碍导致胰鸟素反应性降低，出现胰鸟素抵抗。HBO治疗可促进胰鸟素-受体复合物进入细胞后的一系列生化过程，改善胰岛素受体后障碍，从而纠正糖代谢异常。糖尿病足患者大多血糖控制不理想，高压氧能辅助其它降糖治疗措施发挥更好的疗效，以促进糖尿病足部溃疡等病变的愈合。
2.2 高压氧对糖尿病足患者血液流变学及凝血功能的影响 糖尿病足的发病基础与糖尿病患者血液流变学异常及凝血功能障碍有关。HBO能使血小板聚集率、纤维蛋白原降低，红细胞变形能力提高，并使血栓素A2降低而前列环素升高，故通过扩张微循环，降低血黏度的作用使血液动力学异常得到改善，纠正了因血液淤滞、血黏度增高所所致的瘀血性缺氧，加速糖尿病足患者溃疡的愈合。
2.3 高压氧对糖尿病足患者周围神经的影响 糖尿病足患者多有下肢神经营养障碍和神经炎，药物治疗以营养神经和扩管促进血液循环为主，但糖尿病足患部溃疡、感染、水肿，药物治疗疗效有限。赵景礼等[4]对112例糖尿病患者中的56例行HBO治疗，结果显示，HBO治疗能有效地改善糖尿病患者的周围神经传导速度，治疗越早，改善越显著。研究表明，HBO治疗后组织供氧改善，神经组织血流量上升，增加雪旺氏细胞活力，加速了细胞的有丝分裂和髓鞘的形成。
2.4 高压氧对糖尿病足患者感染的影响 HBO暴露可抑制细菌的多种代谢反应，对某些细菌有直接杀菌或抑菌作用，尤其是创面有厌氧菌感染者。Allen等发现，伤口处组织的氧分压从15mmHg升至100mmHg时会使杀菌活性上升3～4倍。
2.5 高压氧对糖尿病足患者溃疡的影响 正常组织内的氧分压为30～40mmHg，在感染、水肿、微循环障碍状态下组织氧分压<30mmHg，缺氧不利于受损组织的修复。使用HBO治疗，可提高组织内的氧分压，加速成纤维细胞增生，胶原蛋白释放，肉芽组织和上皮生长。促进侧枝循环的建立，改善患处缺血缺氧。孙胜花等[5]对125例Wagner分级为2～3级的2型糖尿病足患者随机分为3组：A组(42例)局部清创+创面外喷生理盐水;B组(40例)在A组基础上+高压氧治疗;C组(43例)在B组基础上使用表皮生长因子外喷创面;疗程均4周，其局部溃疡感染治愈率分别为69.1%、77.5%，93.62%，提示HBO治疗在糖尿病足患者溃疡创面的修复中发挥有益作用。
总之，高压氧治疗在糖尿病足的主要发病因素中都有病因治疗的积极作用，也在临床工作中得到了有效的验证。高压氧治疗糖尿病足不失为一种安全、经济、有效的方法，对降低致残率、提高糖尿病足患者生活质量有积极作用。
【参考文献】
[1]余清，孙美华. 糖尿病足患者微循环变化及临床意义[J]. 医学综述，2009，25(1)：155156.
[2]程丽霞，张奕，柳林，等. 糖尿病足感染病原菌谱及用药分析[J]. 实用糖尿病杂志，2008， 4(2)：1516.
[3]吴钟琪. 高压氧临床医学[M]. 长沙：中南大学出版社，2003：174.
[4]赵景礼，丁素菊. 高压氧对糖尿病患者周围神经传导速度的影响[J]. 中华理疗杂志，2001，24(3)：147149.
[5]孙胜花，宋钦华，李丽娟，等. 常规局部治疗基础上采用表皮生长因子联合高压氧治疗糖尿病足溃疡创面效果观察[J]. 医学临床研究，2008，25(12)：2189
