早期肾小球功能损伤的实验室诊断指标

　　作者：陈淼 康玉国 武强　作者单位:200240上海复旦大学附属上海市第五人民医院检验科

　　【关键词】 肾脏

　　肾脏是机体内最重要的排泄器官。因此肾功能损害的早期诊断至关重要。关于肾小球功能损害的早期实验诊断指标发展很快，现总结如下。

　　1 肾小球性微量蛋白 [1]

　　尿微量蛋白检测目的在于早期发现肾脏疾病。肾小球滤过膜通透性增加和滤过膜的静电屏障受损，使肾小球滤液中的蛋白质增加，若超过肾小管重吸收的阈值，尿中出现高分子蛋白，构成肾小球性蛋白。肾小管性蛋白尿包括Alb、IgG、IgA、IgM、C 3 、Tf、α 2 -MG等出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。相对分子量大小反映肾小球滤过膜通透性的改变程度，尿Ig检测有助于肾脏疾病分期及预后判断。

　　尿微量蛋白的测定可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变时尿中Alb增高;当肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高;肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值。全身性疾病累及肾脏，尿中出现Alb及IgG作为肾小球受损的一个过筛试验，尿IgA增高可见于炎症性小管及间质性病变尿常规阴性者。

　　2 纤维蛋白降解产物(FDP)

　　测定任何原因所引起的体内凝血功能亢进，均可同时促发纤维蛋白溶解(纤溶)系统，以保持动态平衡。肾小球肾炎是一种免疫性损伤，在发病过程中存在着肾小球毛细血管局部凝血以及纤维蛋白沉着，继而导致纤溶亢进，尿纤维蛋白降解产物生成增多。正常人尿液中无FDP，尿FDP的出现意味着肾内有凝血和纤溶现象，也提示存在炎症，可用来鉴别肾炎和肾病。肾病患者尿中FDP阴性约占80%，肾炎患者尿FDP的含量往往与尿蛋白成正比，而肾病患者尿FDP和尿蛋白无明显关系。动态地观察尿FDP的变化，对肾移植后排斥反应的诊断也有一定意义。一般说来，肾移植后尿中FDP持续升高，往往提示即将出现排斥反应。

　　3 Cystatin C

　　分子量为13kD [2，3] ，由120个氨基酸组成，等电点(PI)9.3。是胱氨酸蛋白酶抑制剂这一蛋白质大家族的成员之一，又称胱抑素。所有的有核细胞都能稳定的产生Cystatin C [2～4] 。Cystatin C的特点为:分子量小，携带正电荷;自由通透肾小球基底膜;它存在于所有的体液中，血清Cystatin C的浓度在1岁以上达成人水平 [5] ，脑脊液中的浓度最高，尿中的浓度最低。Cystatin C几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会重新进入循环。因此，血浆或血清中的Cystatin C的浓度就由肾小球滤过率决定，Cystatin C也就成为反映肾小球滤过率的一个非常好的标志物 [4，6] 。

　　4 β 2 -微球蛋白(β 2 m)

　　测定β 2 -微球蛋白(β 2 m)是一种相对分子量小的蛋白质，分子量为11800，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成β 2 m的能力非常强。由于β 2 m相对分子量小，进入血液循环的β 2 m可从肾小球自由滤过，约99.9%被近端小管重吸收，仅0.1%由终尿排出体外。β 2 m几乎全部在肾进行分解代谢而不会以原形重吸入血而影响浓度。肾病患者β 2 m合成速度比正常高4～7倍。

　　肾小球滤过率(GFR)及肾血流量降低，则血清β 2 m升高，β 2 m与GFR呈直线负相关。当肾小球滤过功能减退，β 2 m即开始上升，故测定血清β 2 m能较好地了解肾小球滤过功能，并且较血肌酐浓度增高更早、更显著;肾移植成功后血清β 2 m很快下降，甚至比血肌酐浓度下降更早，当发生排斥反应时，由于肾功能下降及排斥引起的淋巴细胞增多而使β 2 m合成增加，血清β 2 m常升高，且往往较血肌酐升高早更明显。

　　尿液β 2 m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标:近端小管是β 2 m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿β 2 m浓度明显增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿，可用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染时，尿β 2 m浓度明显增加，而下尿路感染时则正常。肾移植时无排斥反应者，尿β 2 m不高，当出现急性排斥反应，在排斥期前数天即见尿β 2 m明显升高，在排斥高危期定期测定有一定价值。在判断尿β 2 m升高的临床意义时，必须考虑血β 2 m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等致血清β 2 m明显升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中β 2 m均增加。

　　5 α 1 -微球蛋白(α 1 m)

　　α 1 -微球蛋白(α 1 m)是相对分子量为26000～33000的糖蛋白，由于该蛋白的产生较恒定，较容易透过肾小球滤过膜，滤过的绝大部分又被肾小管重吸收，且其测定不受尿pH值等因素的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。

　　血α 1 m、β 2 m与血肌酐呈明显正相关;尿α 1 m增高与肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。尿β 2 m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对α 1 m重吸收障碍先于β 2 m，因此，尿α 1 m比β 2 m更能反映肾脏早期病变。

　　6 视黄醇结合蛋白(RBP)

　　视黄醇结合蛋白(RBP)是存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少(约100μg/24h)。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。

　　7 Tamm-Horsfall蛋白(THP)

　　正常时THP是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘抗原只存在于上述细胞膜上，而不暴露于免疫系统。当小管间质病变，THP漏入间质引起免疫反应产生抗THP抗体。尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤(如毒物、肾移植排斥反应)。肾实质病变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。血中THP抗体高低可区别上下尿路感染，在急性肾盂炎时，血清THP抗体的IgG组份显著增高，而膀胱炎则无此现象。血清THP抗体IgG组份的测定有助于泌尿系感染的定位。

　　参考文献

　　1 王鸿利.实验诊断学.北京:人民卫生出版社，2001，100-134.

　　2 Filer G，PriemF，Vollmer I，et al.Diagnostic sensitity of serum systatin for impaired glomerular filtration rate.Pediatr Nephrol，1999，13(6):501-505.

　　3 Ylinen EA，Ala-Houhala M，Harmoinen AP，et al.Cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in pediatric patients.Pediatr Nephrol，1999，13(6):506-509.

　　4 Randers E，Erlandsen EJ.Serum Cystatin C as an endogenous marker of the renal function a review.Clin Chem Lab Med，1999，37(4):389-395.

　　5 Price CP，Finney H.Developments in the assessment of glomerular filtra-tion rate.Clin Chim Acta，2000，297(1-2):55-66.

　　6 Randers E，Erlandsen EJ，Pedersen OL，et al.Serum cystatin C as an en-dogenous parameter of the renal function in patients with normal to moder-ately impaired kidney function.Clin Nephrol，2000，54(3):203-209.