经直肠能量多普勒超声评价高强度聚焦超声联合内分泌疗法治疗前列腺癌的价值

　　作者：王迎春 徐荣 石景芳 金琳 作者单位：上海市嘉定区中心医院超声科，上海 201800

　　【摘要】 目的 探讨经直肠能量多普勒显像(PDI )用于监测高强度聚焦超声(HIFU)联合内分泌疗法治疗前列腺癌(PCa)的微血管变化及其在疗效评价中的临床应用价值。方法 对18例PCa患者行HIFU联合内分泌治疗，于治疗前、治疗后1、3、6个月分别采用二维超声测量前列腺大小(Vp)，经直肠PDI监测肿瘤结节内血流情况，并应用Photoshop软件测量其彩色面积像素值占肿瘤总面积像素值的百分比(BCR)，采用尿动力学检查测定最大尿流率(Qmax)，按国际前列腺症状评分(IPSS)对治疗后临床疗效进行半定量分析。结果 治疗后随访过程中肿瘤体积明显减小，Qmax逐渐改善，临床疗效半定量分析显示所有患者症状均有明显好转。经直肠PDI显示治疗后1个月时肿瘤结节内仍有明显血流，BCR定量分析显示有效率为55.6%(10/18);随后血流逐渐减少，至随访6个月时血流基本消失，有效率达94.4%(17/18)。结论 HIFU联合内分泌治疗PCa具有安全、简便、无创等优势，近期疗效确切;经直肠PDI为其疗效评价提供了一种灵敏、直观、准确的新方法，具有临床应用价值。

　　【关键词】 能量多普勒超声,经直肠,高强度聚焦超声,内分泌治疗,前列腺癌

　　高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)是近年发展起来的一种新型局部治疗实体肿瘤的微创技术〔1〕，在多种肿瘤的治疗中取得了良好效果〔2〕。前列腺癌(prostatic cancer，PCa)是一种常见的男性恶性肿瘤，近年来随着人口逐渐老龄化，其发病率有明显增加的趋势〔3〕。本文收集我院2006至2009年18例PCa患者，均行HIFU联合内分泌治疗，并采用经直肠能量多普勒显像(power doppler imaging，PDI )观察治疗前后肿瘤结节内的微血管变化，以探讨PDI在评估联合治疗PCa中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　2006年6月至2009年6月本院门诊及住院PCa病人18例，年龄51～93岁，平均(78±7.14)岁，均经穿刺活检确诊为PCa。其中腺癌15例，鳞癌2例，导管癌1例。临床分期：A期4例，B期13例，D期1例。病理Gleasson分级：2～4分6例，5～6分9例，7～10分3例。

　　1.2 治疗

　　PCa患者均经内分泌治疗3月后再行HIFU治疗。

　　1.2.1 内分泌治疗

　　双侧睾丸去势术12例，药物去势术6例。

　　1.2.2 HIFU治疗

　　采用北京源德FEPBy02 高强度聚集超声肿瘤治疗机，焦点大小为3 mm×3 mm×8 mm，HIFU超声频率为1 MHz，对治疗靶采用点累积方式，即通过焦点，点点成线、线线成面、面面成体的方式，点间距离3 mm，行距5 mm，层距8 mm。受检者取仰卧位或坐位，根据患者耐受情况，照射功率为100～550 W，照射时间为30～40 min/次，每日1次，行计算机自动控制三维立体扫描照射治疗。治疗次数根据前列腺及肿瘤大小而定，每位患者平均治疗(5±1)次。

　　1.3 疗效观察

　　治疗前后均采用二维超声测量前列腺大小，采用腔内PDI观察肿瘤内血流动力学变化，并评价患者的临床症状。

　　1.3.1 二维超声观察方法

　　应用GELOGIQ7彩色多普勒彩色诊断仪，采用频率为8 MHz的双平面探头分别于联合治疗前、治疗后1、3、6个月经直肠扫查前列腺，并测量前列腺大小，以左右径×前后径×上下径×0.52计算前列腺体积Vp。检查时灰阶、增益和亮度参数尽量保持前后一致。

　　1.3.2 腔内PDI观察

　　应用MayLab70型彩色超声诊断仪，采用频率为5～9 MHz经直肠探头在联合治疗前、治疗后1、3、6个月分别进行前列腺经直肠PDI检查，以1/6π×纵径×横径×厚径计算肿瘤体积，检查时壁滤波、脉冲重复频率和彩色增益等参数尽量保持前后一致。冻结图像后利用Photoshop软件测量肌瘤内彩色面积像素值占肌瘤总面积像素值的百分比(black and white color ratio，BCR)。分级标准：BCR=0为Ⅰ级，020%为Ⅳ级。疗效评价标准：Ⅰ、Ⅱ级为治疗有效，Ⅲ级为治疗好转，Ⅳ级为无效。

　　1.3.3 临床观察

　　检测PCa患者联合治疗前后前列腺特异性抗原(PSA)水平，经尿动力学检查测定最大尿流率(Qmax)，并进行国际前列腺症状评分(IPSS)，用于临床疗效评价的半定量分析。疗效评价标准为：显效：IPSS减少10分或以上，好转：IPSS减少5～9分，较差：IPSS减少<5分，显效和好转均为有效。

　　1.4 统计学方法

　　数据以x±s表示，采用SPSS10.0统计软件进行配对t检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后各项指标分析

　　治疗前后18例患者各项参数变化见表1。治疗后1月时所有患者前列腺体积Vp已明显缩小，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后3、6个月仍逐渐缩小。随访过程中Qmax随治疗时间延长逐渐改善，与治疗前比较有显著性差异(治疗后1个月P<0.05，治疗后3、6个月P<0.01)。治疗后1个月时10例患者PSA值降至正常，至6个月时16例PSA<0.5 ng/ml，其余2例<4 ng/ml。随访6个月后5例前列腺穿刺活检为阴性，未检出癌细胞残留。

　　2.2 治疗前后微血管变化

　　经直肠PDI显示，HIFU治疗前肿瘤内仍有明显血流，治疗后血流逐渐减少。BCR定量分析显示：18例PCa患者内分泌治疗前BCR均为Ⅳ级;HIFU治疗前Ⅱ级5例，Ⅲ级13例;HIFU治疗后1个月Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，有效率为55.6%(10/18);3个月时Ⅰ级1例，Ⅱ级14例，Ⅲ级3例，有效率为83.3%(15/18);6个月时Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级1例，有效率为94.4%(17/18)。

　　2.3 临床疗效评价的半定量分析

　　治疗后1月显效5例，好转11例，较差2例，有效率88.9%(16/18);治疗后3月显效10例，好转8例，较差0例，有效率100%(18/18);治疗后6月：显效17例，好转1例，较差0例，有效率100%(18/18)。表1 PCa患者治疗前后各项指标分析(略)

　　3 讨 论

　　PCa是老年男性泌尿系统常见的恶性疾病，在欧美国家发病率极高，已成为第一位危害男性健康的恶性肿瘤。在我国随着人口老龄化及饮食结构的变化，PCa的发病率正逐年增高〔3〕，对PCa的诊断和治疗成了老年医学的一项重要研究内容。由于PCa早期症状轻微，就诊时多数已达中晚期，失去了手术根治的机会，或者因年龄过大又合并心脑疾病不适合手术治疗，这些患者的治疗目前以内分泌治疗为主。单纯内分泌治疗后80%以上患者能获得暂时缓解，但其中只有不到30%患者存活期超过5年。因此，寻找一种能协同杀灭PCa细胞的局部治疗方法是提高其疗效的关键。

　　HIFU是近年发展起来的无创性肿瘤治疗技术，能有选择性地精确定位于深部组织，将高功率的超声波聚于体内某一特定靶区，通过引起瞬态高温效应和空化效应，使肿瘤细胞发生凝固、变性、坏死〔4〕，从而杀灭肿瘤细胞。HIFU治疗时具有定向性好、穿透性强、脂肪不过热、不损伤周围组织等优点，且可多次重复进行。另有研究表明，HIFU能抑制肿瘤细胞产生血管生成因子，从而抑制肿瘤细胞的增殖和转移;HIFU还能显著增强自然杀伤细胞活性，并增加辅助性T细胞数量，从而提高机体的抗肿瘤免疫，因此，HIFU治疗后远处转移病灶也会逐渐消退〔5〕。国内外临床资料显示，HIFU在前列腺肿瘤的治疗中安全、有效、并发症少，对于不宜手术的老年患者尤为适合〔6〕。

　　本文采用HIFU联合内分泌治疗方法对18例PCa患者进行治疗。18例均安全接受治疗，未发生皮肤烫伤、尿道狭窄、尿瘘等并发症。笔者认为，HIFU联合内分泌治疗PCa有以下优点：(1)对于不能手术的PCa患者仅限于局部治疗是不够的，内分泌治疗占有非常重要的地位，尤其是晚期PCa患者〔7〕。(2)PCa患者80%以上对激素治疗敏感，内分泌治疗后前列腺体积缩小，但微血管变化不显著。本研究显示HIFU治疗后结节回声增强，血流信号明显降低。随访6个月发现HIFU联合内分泌治疗后80%患者前列腺体积缩小1/2以上，16例患者PSA均<0.5 ng/ml， 2例<4.0 ng/ml， IPSS、Qmax较前均有明显改善。(3)HIFU可使微血管栓塞，凝固性坏死，阻止肿瘤产生血管再生因子;或使血管再生因子失去活性，破坏再生的血管内皮细胞多环节阻断血管再生，从而可有效地抑制肿瘤再生、转移。有5例治疗后行穿刺活检，未见肿瘤细胞存活。

　　PCa治疗后的疗效评价目前多采用监测PSA水平及评估临床症状改善情况，较为便捷的直观观测方法目前仍局限于二维超声测量前列腺体积变化。前列腺组织致密、血流较少，腺体内血管细小流速慢，而前列腺肿瘤的恶性结节与其他脏器的恶性肿瘤一样，有大量新生血管形成，因此可通过监测前列腺组织内的血流信号来判断肿瘤生长状况。PDI利用单位面积下红细胞通过的数量及振幅大小进行成像，成像原理是利用红细胞的密度、散射强度或能量分布，其显示血流信号动态范围广，且不受流速、血管方位及声束角度的影响，尤其在显示低流量、低流速的血流信号方面具有优势〔8〕。而经直肠途径检查时，由于前列腺紧邻探头，不受年龄、胖瘦、皮肤纤维组织的多少以及受检目标在体内位置等因素的影响，因此发现局部血流增加对诊断PCa具有更高的敏感度和特异性。本研究发现，HIFU联合内分泌治疗后随时间延长，PDI显示的血流信号明显减小。而应用BCR对PDI显示的肿瘤内血流信号进行了量化，发现其结果与前列腺体积改变及患者临床症状的改善具有一致性，因此，BCR可以方便、直观地显示随访过程中肿瘤内血流情况，是评价治疗效果的一个客观指标。

　　综上，HIFU联合内分泌治疗PCa具有操作简便、安全有效、并发症少等优点，为那些有自体症状不能耐受根治术或晚期的PCa患者提供了一种有效的治疗方案，而腔内PDI为评价疗效提供了一种灵敏、准确、无创的方法，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

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　　4 何申戌,熊六林,姚松森,等.高能聚焦超声热疗临床实验研究〔J〕.北京医科大学学报,1999;31(6):5736.

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　　6 Koch MO，Gardner T，Cheng L,et al.Phase Ⅰ/Ⅱ trial of high intensity focused ultrasound for the treatment of previously untreated localized prostate cancer〔J〕.J Urol，2007;178(6):236670.

　　7 华立新,吴宏飞,眭元庚,等.高能聚集超声联合内分泌疗法治疗前列腺癌〔J〕.中华男科学杂志,2005;11(3):1957.

　　8 Inahara M，Suzuki H，Nakamachi H,et al.Clinical evaluation of transrectal power doppler imaging in the detection of prostate cancer〔J〕.Int Urol Nephrol,2004;36(2):17580.