鼻及鼻咽部病变的解除对反复发作分泌性中耳炎的治疗作用

　　　作者：尹兆富　张旻 作者单位：山东省淄博市中心医院耳鼻喉科 (淄博　255036)

　　【摘要】 目的　探讨鼻及鼻咽部病变的解除对反复发作分泌性中耳炎的治疗效果。方法　总结分析1998年1月 — 2007年5月经治的反复发作的分泌性中耳炎患者38例。其中男20例，女18例;左耳16例，右耳13例，双耳9例，共47耳。26例儿童腺样体肥大和1例成人腺样体肥大行腺样体刮除术;2例后鼻孔息肉行鼻内镜手术切除;6例鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大行鼻中隔矫正术加下鼻甲部分切除术;3例下鼻甲肥大行下鼻甲部分切除术。结果 26例(33耳)儿童腺样体肥大者术后随访3 ～ 6个月，听力正常，鼓室曲线为A型。成人12例(14耳)各种病变手术后随访6 ～ 12个月，听力恢复正常或明显改善，声导抗检查A 型曲线10耳，C型曲线4耳。结论　反复发作分泌性中耳炎伴有鼻及鼻咽部病变如腺样体肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、后鼻孔息肉等，应先对这些疾病进行手术治疗，可获得良好的效果。

　　【关键词】 中耳炎,分泌性,鼻和鼻咽部,疾病

　　Evaluation of effect of eliminating disease in the nasal cavity and nasopharynx on refractory otitis media with effusion

　　YIN Zhao-fu, ZHANG Min

　　Department of Otolaryngology, Zibo Central Hospital, Shandong 255036, China

　　【Abstract】 Objective　To evaluate efficacy of removing diseases in the nasal cavity and nasopharynx for treatment of otitis media with effusion. Methods　The clinical data of 38 cases(47 ears) with refractory otitis media with effusion were analysed retrospectively. All the 38 cases received operations including adenoidectomy, choanal polyps excision, submucous septectomy and partial inferior turbinectomy. Results　Twenty-six children with adenoid hypertrophy were cured over a follow-up period of 3 - 6 months after adenoidectomy. Twelve adult cases were cured over a follow-up period of 6-12 months after adenoidectomy or nasal surgery. Conclusion　The patients with refractory otitis media with effusion associated with nasal or nasopharyngeal diseases should firstly eliminate the diseases in the nasal cavity and nasopharynx.

　　【Key words】　Otitis media with effusion;　Nasal and nasopharyngeal disease

　　分泌性中耳炎(otitis media with sffusion，OME)是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性疾病。反复发作的分泌性中耳炎可能与鼻及鼻咽部病变如腺样体肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有关，这些病变长期压迫或堵塞咽鼓管咽口导致咽鼓管和中耳腔引流障碍。解除这些病变对咽鼓管咽口的压迫或堵塞，改善咽鼓管的通气功能，对反复发作的分泌性中耳炎是一种积极有效的治疗。我们对38例诊断有咽鼓管咽口阻塞的反复发作的分泌性中耳炎病人，给予解除鼻及鼻咽部病变，获得了满意的效果，总结如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　病例选择1998年1月 ～ 2007年5月经治的反复发作或经保守治疗(药物、咽鼓管通气、鼓膜穿刺等)无效的分泌性中耳炎患者，经过CT、纤维鼻咽镜等检查，诊断为鼻及鼻咽部病变者38例，排除可以导致分泌性中耳炎的其他疾病如免疫性疾病、肿瘤放疗后等情况。38例中男20例，女18例;左耳16例，右耳13例，双耳9例，共47耳;年龄4 ～ 65岁，平均9岁;病程1个月至7个月。所有病例应用Medsen Orbiter 922 听力计检测听力，AZ 26 声导抗仪检查鼓室曲线。

　　1.2　鼻及鼻咽部病变(表1)

　　儿童腺样体肥大26例33耳，年龄4 ～ 12岁，主要表现为夜间睡眠障碍、鼻阻塞、打鼾、听力减退、耳鸣(气过水声)、注意力不集中等。经CT或鼻咽侧位片、电子鼻咽镜检查发现鼻咽腔被阻塞2/3以上，诊断为腺样体肥大，纯音听力检测为低、中频传导性耳聋，平均语言频率气导听阈26 ～ 40 dB 20耳，41 ～ 50 dB 13耳，声导抗均为B型曲线。

　　成人腺样体肥大1例2耳，后鼻孔息肉2例、鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大6例、下鼻甲肥大3例4耳;纯音测听为传导性耳聋11耳，平均语言频率气导听阈26 ～ 40 dB 20耳，41 ～ 55 dB 13耳，混合性耳聋3耳，声导抗为B型曲线。

　　1.3　治疗方法

　　26例儿童腺样体肥大者，均在气管内插管静脉复合全身麻醉下行腺样体刮除术，22例按常规手术，4例在鼻内镜指导下切除，19例合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎者同时切除扁桃体。

　　1例成人腺样体肥大经气管内插管静脉复合全身麻醉在鼻内镜指导下行腺样体刮除术;2例后鼻孔息肉行鼻内镜手术切除，6例鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大行鼻中隔矫正术加下鼻甲部分切除术，3例下鼻甲肥大行下鼻甲部分切除术。

　　2　结果

　　26例儿童腺样体肥大者术后1个月复查，夜间睡眠障碍、鼻阻塞、打鼾症状缓解，听力恢复，纯音测听示平均语言频率气导听阈25 dB以内23耳，26 ～ 40 dB 10耳，声导抗检查示转为A型曲线21耳，C型曲线12耳;随访3 ～ 6个月，听阈正常(25 dB以内)，鼓室导抗图为A型。

　　成人12例(14耳)各种病变手术后随访6 ～ 12个月，听阈达到25 dB以内者9耳，改善20 dB以上者5耳，声导抗检查示转为A 型曲线10耳，C型曲线4耳。其中2例曾行鼓膜置管术，治愈后复发，遂再对1例行鼻中隔矫正术加下鼻甲部分切除术、1例行下鼻甲部分切除术而获治愈。术后有4例因鼓室积液粘稠给予鼓膜穿刺地塞米松液冲洗而愈。

　　3　讨论

　　小儿分泌性中耳炎发病率较高，是引起小儿听力下降的最常见原因之一。分泌性中耳炎的病因及发病机制有几种学说[1]：中耳负压学说，感染学说，免疫学说，神经能性炎症机制学说，以及易患分泌性中耳炎的危险因素等。

　　一般认为，咽鼓管功能不良会产生负压，是分泌性中耳炎的基本病因。引起咽鼓管功能不良的常见原因有：(1)疾病和损伤：头颈部肿瘤及放疗、腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉或淋巴组织增生等均可继发咽鼓管功能不良，腺样体刮除术等手术损伤及术后瘢痕粘连等; (2) 小儿则与咽鼓管形态结构的特殊性有关; (3) 咽鼓管表面活性物质的缺乏[1]。

　　腺样体肥大被认为是引起分泌性中耳炎的重要原因，其致病机制有：(1)咽鼓管机械阻塞或功能障碍：Takahashi等[2]认为增生肥大的腺样体直接压迫阻塞咽鼓管口而造成鼓室负压致黏膜渗液。 (2)咽鼓管返流：增大的腺样体可阻塞后鼻孔，导致吞咽时鼻咽部压力增高，致使咽部分泌物向咽鼓管返流进入中耳。 (3) 腺样体表面可储存微生物：Suzuki等[3]证实腺样体是鼻咽部致病微生物的“储藏室”。(4) 炎性免疫反应：腺样体可以释放炎性介质如前列腺素、组胺等，从而增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳粘膜水肿，这是治疗分泌性中耳炎需要首先处理肥大腺样体的依据[4]。尹桂茹等[5]的研究也证实反复发作的分泌性中耳炎患儿腺样体中淋巴细胞活性增高，处于增殖期细胞增多，致腺样体增生、肥大，同时局部免疫增强，加重了分泌性中耳炎。大多数儿童分泌性中耳炎是由上呼吸道感染导致的鼻阻塞、腺样体炎症、扁桃体炎症等所致，经过抗炎、消肿、改善鼻腔通气等处理而愈，只有少数病例反复发作形成顽固性而难于治愈，这些病例就需要寻找其难治的原因。本组26例儿童反复发作的分泌性中耳炎伴有明显腺样体肥大的症状，经CT、纤维鼻咽镜等检查证实为腺样体肥大，行腺样体刮除术，术后随着鼻通气的改善，听力也逐渐恢复，听力学检查也恢复正常。成人腺样体肥大比较少见，本组中有1例30岁女性患者，肥胖体型，因分泌性中耳炎长期不愈，经检查诊断为腺样体肥大而行手术治疗，术后恢复正常。上述结果说明，儿童和成人腺样体肥大伴有反复发作的分泌性中耳炎患者，可能是由腺样体肥大长期压迫或堵塞咽鼓管口导致咽鼓管和中耳腔引流障碍，经手术解除阻塞后咽鼓管通气恢复、中耳引流通畅，分泌性中耳炎自然恢复正常。

　　分泌性中耳炎的临床诊断比较容易，但因其病因及发病机理不明确，治疗方法较多，如抗生素、激素、鼻减充剂等。自从1954年Armstrong首次介绍鼓室置入通气管治疗慢性分泌性中耳炎以来，它已成为分泌性中耳炎最有效的手术方法之一，也是儿童最常见的耳科手术，在美国估计每年有50万至200万儿童接受双侧置管术[转引自参考文献6]。我们曾对42例成人长期不愈者采用鼓膜置管　术[7]，经随访4 ～ 8年，效果满意，1例因下鼻甲肥大复发，经下鼻甲手术后治愈，未再复发。对以后遇到的伴有鼻及鼻咽部病变的患者，遂先对这些疾病进行手术治疗，均获得良好的效果。随着各种通气管的广泛应用，置管术所致的各种并发症也备受关注和争议，例如耳漏、听力下降、持久性穿孔、鼓室硬化症、鼓膜萎缩、膨胀不全、胆脂瘤形成等[8]。而且，鼓膜置管只是一种中耳引流及平衡气压的方法，去除影响咽鼓管功能的原因、使咽鼓管功能恢复，对防止病变复发、避免再次置管才是最重要的。故在施行鼓膜置管术时一定要选择好手术适应症，对伴有腺样体肥大、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等鼻及鼻咽部阻塞性病变，应首先处理这些病变，才会获得满意的治疗效果。

　　【参考文献】

　　1　陈亮, 黄以乐. 分泌性中耳炎病因及发病机制概述. 国外医学耳鼻咽喉科分册, 2001, 25(3): 135-138.

　　2　Takahashi H, Honjo I, Fujita A. Endoscopic findings at the pharyngeal orifice of the eustachian tube in otitis media with effusion. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1996, 253(1-2): 42-44.

　　3　Suzuki M, Watanabe T, Mogi G. Clinical, bacteriological, and histological study of adenoids in children. Am J Otolaryngol, 1999, 20(2): 85-90.

　　4　Berger G, Ophir D. 腺样体肥大细胞在分泌性中耳炎发病机理中的作用. 柴江忠， 沈懿， 译. 国外医学耳鼻喉科学分册， 1995, 19(3): 171-172.

　　5　尹桂茹, 岳卓立, 胡建功, 等.腺样体免疫状况与分泌性中耳炎的相关性研究. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2005, 19(13): 588-589.

　　6　Gross RD, Burgess LP, Holtel MR, et al. Saline irrigation in the prevention of otorrhea after tympanostomy tube placement. Laryngoscope, 2000, 110(2 Part1): 246-249.

　　7　尹兆富, 孟凯. 鼓膜置管治疗成人渗出性中耳炎的长期观察. 中华耳科杂志, 2005, 3(2): 90-92.

　　8　尹兆富, 胡岩生. 鼓室置管术及其并发症防治的研究. 听力学及言语疾病杂志, 2001, 9(2): 115-116.