应用表面活性物质治疗分泌性中耳炎研究进展

　　　作者：吕哲 段乃超 路虹 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院耳鼻喉科

　　【关键词】 分泌性中耳炎;表面活性物质

　　分泌性中耳炎(secretory otitis media ,SOM)是以中耳积液，听力下降为主要表现的中耳炎性非化脓性疾病。研究表明，SOM的发生与咽鼓管功能障碍、免疫反应及感染因素有关。作为主要病因的咽鼓管功能障碍主要表现在过度扩张和不能自主开放的管道顺应性异常，而咽鼓管表面活性物质减少所致的黏膜表面张力增加在此起了尤为重要的作用[1]。随着表面活性物质与SOM相关性的深入研究，有关表面活性物质在SOM的发生及预防、治疗中的作用越来越受到重视，外源性或人工合成的表面活性物质及激发内源性表面活性物质的合成和分泌，成为了SOM预防、治疗研究的新热点。

　　1 表面活性物质的化学组成及作用

　　咽鼓管是中耳通过鼻咽部与外界沟通的唯一通道，具有调节鼓室内压力，保持其与外界气压平衡的重要功能。咽鼓管平时处于关闭状态，在吞咽等过程中，管腔开放，可使空气通过。咽鼓管的开放不仅与管壁的弹性回缩力有关，且受管内液体表面张力的影响，而后者具有较大的可变性，对咽鼓管开放的影响更为重要。1963年，Fliesberg等[2]研究中耳腔压力存在的机制，提出表面张力参与咽鼓管的开放机制，并首次提出了咽鼓管内可能存在类似肺的表面活性物质，能降低相对应的粘膜表面张力，有利于咽鼓管的开放。1972年，Birken[3]通过实验运用patte’s泡沫固定技术对犬咽鼓管的冲洗液进行分析，并与犬肺内冲洗液进行比较，发现咽鼓管内存在着能够降低其表面张力的特殊物质，且与肺内表面活性物质具有同一特性，即从物理学方面证实了咽鼓管内表面活性物质的存在。1979年，Lim[4]在豚鼠咽鼓管和中耳黏膜上皮表面找到嗜锇反应产物，与肺的表面活性颗粒结构相似，并用三层絮状复合技术推测了磷脂的存在。Tsuruhara等[5](1989年)应用超微细胞化学方法在咽鼓管上皮观察到了类似肺表面活性物质的磷脂层状小体的存在，并进行了初步描述。这一结论在1995年也被杨伟炎等[6]证实，他们发现表面活性物质样板层体可见于咽鼓管黏膜的纤毛细胞、无纤毛细胞和各种分泌细胞。这些发现都证明了咽鼓管内表面活性物质的存在。

　　表面活性物质在肺内的研究由来已久，其主要成分为磷脂(主要为卵磷脂)、多糖和蛋白质。而关于咽鼓管表面活性物质的研究在耳鼻喉科是一个比较新的概念。1984年Hills[7]应用薄层色谱法对犬和兔咽鼓管冲洗液中的表面活性物质进行了测定，发现有一定量的磷脂存在，主要成分为磷脂酰胆碱。1991年，Coticchia等[8]也应用薄层色谱分析法分别测定了豚鼠咽鼓管冲洗液及肺冲洗液中的表面活性物质，结果表明咽鼓管冲洗液中有磷脂存在，并和肺的冲洗液进行了比较，发现咽鼓管表面活性物质与肺表面活性物质相似，但含量不同。

　　咽鼓管表面活性物质具有广泛的生物学效应，它可以降低气液界面表面张力，使咽鼓管开放压降低;增强抗感染防御功能，促进中性粒细胞和单核细胞的吞噬功能;可以降低特意性免疫反应，减轻变态反应和细胞毒性的损伤，抑制组织对吸入抗原的过敏反应;还可以抗氧化性损伤及分泌粘液、浆液，促进吸入的异物颗粒排出。

　　2 咽鼓管表面活性物质与SOM发生的关系

　　自从1963年Fliesberg等[2]首先发现了咽鼓管内存在表面活性物质，并证明具有降低咽鼓管表面张力，有利其开放后，人们对SOM的病因又有了新的认识，越来越多的学者认为表面活性物质的减少及组成的改变与SOM的发生具有密切的关系。Fornadley[9]等通过建立SOM动物模型，在不同的灌洗液下测定咽鼓管的开放压，发现SOM者咽鼓管的开放压明显高于无SOM者。随着表面活性物质灌入中耳腔，正常耳组及SOM组咽鼓管开放压均明显降低，与灌注前有明显差别。而用盐溶液时咽鼓管开放压回升，正常耳与SOM组的动物咽鼓管开放压再次出现明显差异，这些结果证明了表面活性物质的减少与咽鼓管开放功能障碍有关。Grace[10]用层析法在光度计下分别测定了SOM患儿和SOM成人中耳积液中磷脂含量及成分，发现中耳积液中均有磷脂存在，成人以鞘磷脂为主并缺乏磷脂酰乙醇胺，儿童则以磷脂酰肌醇为主，且磷脂酰乙醇胺占磷脂总量的28%。据此，作者认为表面活性物质的绝对缺乏不一定会引起SOM，而磷脂组成成分的相应改变和减少可能是导致SOM的一个重要因素。次年，SvaneKnudsen等[11]发现SOM患儿的磷脂酰肌醇/鞘磷脂比值较正常儿童明显下降，也证实了Grace的理论。

　　梁凤英等[12，13]通过定量测定健康人和SOM患者鼻咽部灌洗液中代表表面活性物质的卵磷脂含量,发现SOM患者鼻咽部灌洗液中卵磷脂含量明显低于健康对照组含量,儿童SOM患者其鼻咽部灌洗液中卵磷脂含量较健康同龄者对照组含量显著减少,表面活性物质含量与SOM病程无明显相关性。马建刚等[14]通过微波烧灼双侧咽鼓管口,建立SOM动物模型，电镜观察发现暗颗粒细胞分泌功能受损,表面活性物质板层体结构明显减少或消失，提示表面活性物质减少与SOM发生密切相关。廖志苏等[15]将灭活的肺炎链球菌悬液注入豚鼠鼓室,然后测定分析正常组和模型组豚鼠咽鼓管表面活性物质，发现模型组咽鼓管表面活性物质主要生化成分磷脂酰胆碱和磷脂酰乙醇胺明显减少,其活性也明显下降。

　　3 SOM治疗中表面活性物质的作用

　　SOM的治疗原则即去除病因，改善咽鼓管的通气和引流，方法即手术和非手术治疗，除病因治疗外，早期、有效的非手术治疗是至关重要的。目前常用的药物有抗生素，糖皮质激素，减充血剂及抗组胺药等，这些药对SOM的疗效极为有限[16]。近年来，随着SOM与咽鼓管内表面活性物质关系的不断深入研究，目前的研究热点主要集中在以下两方面。

　　3.1 应用外源性或人工合成的表面活性物质 1989年，White[17]研究发现小鼠鼓室或咽鼓管中注入外源性表面活性物质可显著降低咽鼓管的开张压。Kodama等[18]通过动物实验比较了0.9%氯化钠溶液、合成脂、去污剂及人工表面活性剂对咽鼓管开放压的影响，发现人工表面活性剂可有效地降低咽鼓管的开张压。1997年，Nemechek等[19]运用雾化吸入表面活性物质的方法对SOM进行治疗，并比较观察了SOM治疗组与正常对照组动物咽鼓管的平均开张压，结果前者为42.8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，后者为41.1 mm Hg，二者差异无统计学意义(P>0.05)，说明外源性表面活性物质确能有效治疗SOM。

　　廖志苏等[20,21]观察了外源性表面活性物质治疗前后咽鼓管内表面活性物质生化成分和活性的变化,发现模型组表面活性物质主要成分减少,最低表面张力比正常组升高，给予外源性表面活性物质治疗后明显改善。并应用光镜、电镜比较了表面活性物质和地塞米松在SOM豚鼠鼓室注射后咽鼓管黏膜上皮的超微结构的改变，发现2组在病理方面差异有统计学意义(P<0.05),提示表面活性物质可降低纤毛粘液毯的表面张力,防止管壁粘着,有助于分泌物的排出，进而保护咽鼓管黏膜上皮的作用。黄平等[22，23]研究肺表面活性物质(PS)对豚鼠SOM治疗作用,发现造模组豚鼠ABR反应阈由对照组的(14.00±3.08) dB提高至(45.00±5.67) dB,其差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组鼓室内注射PS 7 d后,鼓室积液减少或消失,反应阈由(45.00±5.67) dB降低至(23.53±6.32) dB,分别与造模组及未治组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。郑国玺等[24]通过鼓室内注入灭活的肺炎链球菌悬液,测试咽鼓管的被动开放压，发现有渗液耳的被动开放压高于正常耳的被动开放压,分别注入外源性的表面活性剂后,被动开放压均降低，提示外源性的表面活性剂可以降低咽鼓管的表面张力,有利于咽鼓管的开放。

　　3.2 激活内源性表面活性物质的合成和分泌 1987年，Passali等[25]首先运用表面活性物质刺激剂(Ambroxol)治疗SOM，取得了一定的疗效。Mira等[26]经动物实验发现，Ambroxol可激活肺和咽鼓管的分泌细胞，促进表面活性物质的合成和分泌。现在临床上常用的促表面活性物质药物为盐酸氨溴索(Ambroxol HCL)，可促进咽鼓管和中耳黏膜类表面活性物质的合成与分泌,不仅可改变分泌性中耳炎咽鼓管的开张压力,改善通气,还可调整黏液纤毛转运系统中黏液毯溶液层和凝胶层的比例,加速黏液纤毛的运输,促进中耳分泌物的排出,从病因上对进行治疗[27]。此外,氨溴索尚有抑制免疫反应、抗氧化作用,清除氧自由基对黏膜的损害,减轻炎症,从而缩短分泌性中耳炎的疗程。周宣岩等[28，29]应用鼓室内注射盐酸氨溴索治疗SOM患者，均取得较好疗效。

　　综上所述，咽鼓管表面活性物质的存在和功能，及其对SOM发生的影响均已被证明，人们应用外源性表面活性物质和内源性表面活性物质激活剂在SOM治疗中也已初见成效。因此，表面活性物质将在SOM的预防和治疗中发挥重要的作用，使SOM患者的治疗前景更为乐观，令更多的SOM患者摆脱病痛的折磨，重新回到健康人的生活中来。

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