高雄激素症状的先天性肾上腺皮质增生症（附4例报告）

　　作者：戴留新

　　作者单位： 225400 江苏泰兴，泰兴市第三人民医院内分泌科

　　【关键词】 先天性肾上腺皮质增生症

　　先天性肾上腺皮质增生症(CAH)中有高雄激素症状的有：21-羟化酶(CYP21)、11-羟化酶(CYP11B)、3-羟类固醇脱氢酶(3β-HSD)。其临床表现各异，往往就诊于儿科、泌尿科、内分泌科，易漏诊。现将2005年收治的4例有高雄激素症状的患者资料报告如下。

　　1 病例介绍

　　例1，患者，男，21岁。6岁时腋毛、阴毛出现，当时查尿17-KS 8.8mg/24h，17-OHCS 5.3mg/24h，疑“性早熟”，未治疗，后生长快于同龄儿，10岁时体重明显增加，约13岁始不再长高，渐胖。2003年9月，因右足疼痛查体发现“血尿酸高，尿素氮、肌酐高，MR示垂体瘤，CT示双侧肾上腺增生伴腺瘤”。2003年12月8日，行垂体瘤伽玛刀手术。2005年7月为求诊断而住院，2005年11月再次住院。父母非近亲结婚。其弟弟体健。查体：BP 110/85mmHg，身高151cm，体重82kg，四肢略短，躯体肥胖，下腹部有少许白纹，双侧睾丸6ml，阴毛浓。F 0.19μmol/L，ACTH 115.0ng/L，T 7.3nmol/L，P 127.2nmol/L，卧位ALD 275.3pg/ml，PRA 3.82ng/(ml?h)，立位ALD 353.8pg/ml，PRA 5.14ng/(ml?h);K 4.07mmol/L，Na 142.4mmol/L;MR示垂体形态、大小属正常范围，双侧肾上腺结节性增生，腺瘤形成。染色体46XY。BUN 21.78mmol/L，Cr 208mmol/L。UA 625μmol/L。GFR双肾总39.7ml/min。肾活检示：局灶节段性肾小球硬化。诊断为CYP21缺陷症。

　　例2，患者，女，17岁。自幼即发现外阴畸形，出生时体重和身长无明显异常，男孩外貌。生后生长与同龄男孩相似。7、8岁起四肢及腹中线处多毛，且有喉结、声粗。社会性别男。十多岁始生长缓慢，身高略低于同龄人。无乳房发育和月经来潮。智力正常。一直疑为尿道下裂。入院查体：BP 115/70mmHg，身高147cm，体重55kg，皮肤较黑，有喉结，多毛。体毛呈男性分布，阴蒂肥大。尿17-KS 9.7mg/24h， 17-OHCS 4.2mg/24h; F 0.17μmol/L， ACTH 443.0ng/L， T 24.9nmol/L， P 15.7nmol/L，卧位ALD 91.2 pg/ml，PRA 9.8ng/(ml?h)。K 4.66mmol/L，Na 142.2 mmol/L。B超示子宫、卵巢偏小，未见睾丸;CT示双侧肾上腺增生。染色体46XX。诊断CYP21缺陷症。

　　例3，患者，女，13岁。出生时外阴为女性外生殖器征象。1年后家人发现患者外阴渐向男性化转变，即阴蒂大，并逐渐长成“阴茎”样。至当地医院就诊，考虑为尿道下裂，建议手术治疗。患者4岁时发现有卵巢和子宫，无睾丸，后未治疗。5、6岁前说话声音较细，但已出现阴毛生长。10岁左右声音逐渐变粗，开始长胡须，阴毛、腋毛、体毛增多，出现痤疮。近年来外阴畸形越来越明显。8、9岁时生长较快，近两年生长迟缓。查体：BP 130/65mmHg，身高141cm，体重38kg，皮肤较黑，有胡须，全身汗毛重，有阴毛、腋毛生长，阴蒂肥大，似尿道下裂样。CT示双侧肾上腺弥漫性结节样增生。F 0.23μmol/L，ACTH 613.0ng/L，T 27.5nmol/L，P 26.1nmol/L，中剂量地塞米松抑制试验后：T 1.5nmol/L，P 2.7nmol/L。卧位ALD 101.1pg/ml，PRA 0.04ng/(ml?h)，立位ALD 96.8nmol/L，PRA 0.02ng/(ml?h)。K 2.9mmol/L，Na 148.9mmol/L;B超见幼稚子宫。染色体46XX。经激素治疗后4个月复查：T 0.5nmol/L，K 4.1mmol/L。体毛明显减少。

　　例4，患者，女，10岁。例3妹妹。患者出生时女性外貌。6年前其父母发现其外阴发育畸形，阴蒂大，并逐渐长成小阴茎样，近年来越来越明显，且发现患儿喉结发育，发音声音粗，阴阜长出阴毛。CT示双侧肾上腺增生，B超示子宫发育不全。查染色体：46XX。F 0.14μmol/L，ACTH 73.8ng/L，T 10.31nmol/L， P 8.19nmol/L， 卧位ALD 267.7 pg/ml，PRA 0.02ng/(ml?h)。 K 1.5mmol/L， Na 143.3 mmol/L。治疗7个月后：T 0.6nmol/L， F 0.32μmol/L，ACTH 27.8ng/L，K 4.6mmol/L。诊断为CYP11B缺陷症。

　　2 讨论

　　2.1 有高雄激素症状的CAH CYP21和CYP11B缺陷只有皮质醇和醛固酮合成减少，而性激素合成无障碍，相反产量增多，故可在临床引起男性假性性早熟、女性男性化。这两种酶缺陷，使此酶的前体物质堆积。他们中的经典型相对较易识别。轻度CYP21缺陷症，由轻度皮质醇缺乏和雄激素生成过多所致，醛固酮分泌正常。临床表现较极度严重经典型和中度严重型轻，无失盐的表现。女性患者出生时外生殖器正常，往往在出生后童年期、成年期因有轻度雄激素过多症状和体征而被诊断。童年期可有性毛早现、痤疮、生长轻度加速、阴蒂轻度肥大;至青春期或成年期可有多毛症、囊性痤疮、月经紊乱和不育等，少数患者可无雄激素过多症状。男性患者可无症状或症状较轻，可出现青春期提前、性毛早现、痤疮、生长轻度加速，但成年后身材矮小。雄激素过多分泌可引起垂体促性腺激素释放抑制而致生精障碍和生育能力下降。非经典型CYP11B缺陷症患者的血压往往正常，或仅有轻度升高，其他临床表现则与非经典型CYP21缺陷症相似。3β-HSD缺陷症在女性患者中，大量的DHEA在外周转化为活性较强的雄激素，进而产生轻至中度的男性化，与非经典型CYP21缺陷症相似，非经典型3β-HSD缺陷症患者出生时明显异常，多数患者由于醛固酮分泌不足而有失盐表现。

　　2.2 RAS系统与以上3型CAH的关系 CYP11B缺陷症由于前体物质DOC的增高，可导致钠潴留和血容量的增加，PRA被抑制，而ALD减少或在正常范围;且由于DOC的原因，虽可无血压升高，但可以表现为严重低钾。CYP21缺陷症，尤其是非典型的轻度CYP21缺陷症，由轻度皮质醇缺乏和雄激素生成过多所致，醛固酮合成基本不受影响，加上肾脏的保钠功能良好，故无失盐表现，但可出现PRA增高;CAH未得到及时治疗时，长期的PRA增高可能会造成如局灶节段性肾小球硬化等损害。而3β-HSD缺陷症患者由于ADH的分泌不足，而PRA升高。同时，肾素系统检测是评估患者体内钠平衡状态及调节盐皮质激素剂量的一个敏感指标[1]。

　　2.3 CAH的治疗中的注意点 泼尼松或地塞米松等合成的糖皮质激素类似物，这些制剂作用更强、作用时间持续更久，且对生长的抑制作用更大，故在生长活跃的儿童中不宜应用。

　　2.4 进展 临床上，以CYP21缺陷症最常见，约占90%以上，CYP11缺陷症次之，约占5%～8%;再其次是3β-HSD缺陷症[2]。早期诊断及时治疗对改善此类患者的生活质量至关重要。故凡有家族史或母亲已生过类似患儿的，可测定妊娠14～20周羊水17-羟孕酮浓度或进行羊水细胞的携带基因组织相溶性抗原(HLA)检查，可筛查出CYP21缺陷症而做出产前诊断，新生儿用血滴纸片法测定17-羟孕酮可诊断[3]。

　　【参考文献】

　　1 叶军.肾素系统检测在先天性肾上腺皮质增生症中的诊治价值――22例临床分析.中华内分泌代谢杂志，1996，(5)：67-70.

　　2 罗湘杭.内分泌学.北京：人民卫生出版社，2004，920-937.

　　3 王家娜.21-羟化酶缺乏症16例.华西医学，2005，(2)：361.