2型糖尿病患者血清护骨素水平与糖尿病肾病的关系

　　作者：王慎田 陈丽 作者单位：(山东大学齐鲁医院内分泌科， 山东 济南 250012)

　　【摘要】 目的 2型糖尿病(T2DM)患者血清护骨素水平与糖尿病肾病(DN)的关系。方法 110例T2DM患者根据尿白蛋白排泄率(UAER)分为正常白蛋白尿组 38例、微量白蛋白尿组 36例及大量白蛋白尿组 36例，同时选择年龄、性别相匹配的40例健康者为对照组。血清护骨素采用ELISA法测定。结果 在T2DM各组中，大量白蛋白尿组患者的血清护骨素水平〔(4.45±0.76)ng/L〕显著高于微量白蛋白尿组〔(3.62±0.70)ng/L〕、正常白蛋白尿组〔(2.77±0.78)mg/L〕和对照组〔(2.29±0.37)ng/L〕(均P<0.01);微量白蛋白尿组患者的血清护骨素水平高于正常白蛋白尿组。血清护骨素水平与空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、超敏C反应蛋白(hsCRP)及UAER呈明显正相关。血清护骨素水平是DN的重要影响因素。结论 DN患者血清护骨素水平明显升高，护骨素可能在DN的发生中起一定作用。

　　【关键词】 2型糖尿病;护骨素;糖尿病肾病

　　糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)最常见和最严重的微血管并发症之一,其病理学特点是肾基底膜增厚,以肾小球系膜区为主的细胞外基质进行性积聚并逐步发展为肾小球硬化,其确切的机制还不清楚。护骨素为肿瘤坏死因子受体超家族成员，它是骨代谢的一个重要的调节因子。近来研究发现，护骨素亦是一重要的血管调节因子，与血管疾病和DM血管并发症相关联。关于护骨素与DN的关系国内未见报道。本研究旨在探讨T2DM患者血清护骨素水平与DN的关系。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 110例均为本院2006年3月～2007年6月住院和门诊的T2DM患者。T2DM按WHO1999年标准诊断，女性患者排除妊娠。根据24 h尿白蛋白排泄率(UAER),将所有T2DM患者分为3组:正常白蛋白尿组 38例(男20,女18),年龄43～73(平均56.0±8.8)岁，UAER <20 μg/min。微量白蛋白尿组 36例(男20,女16),年龄43～72(平均56.8±8.1)岁，UAER 20～200 μg/min;大量白蛋白尿组36例(男19,女17),年龄40～73(平均55.9±9.2)岁，UAER >200 μg/min。另选择年龄、性别相匹配的40例(男21例,女19例)健康者为对照组，均为来我院健康查体者，年龄39～70(平均55.4±6.4)岁。所有患者及健康对照均排除心脑血管疾病、恶性肿瘤、肝肾疾病、其他内分泌疾病及近2 w有感染性者。

　　1.2 方法 所有对象均进行人体测量及体格检查,胰岛素抵抗指数采用稳态模式评估法(HOMAIR)计算，即HOMAIR=(FPG×FINS)/22.5。所有个体空腹12 h后次晨抽静脉血，分离血清后-70℃保存，集中测定血清护骨素水平，血清护骨素采用美国R&D Systems 的试剂盒，批内CV 2.5%～3.5%，批间CV 3.4%～5.6%。UAER：留取24 h尿混匀后记录尿总量,化学发光法测白蛋白,计算UAER。空腹新鲜标本血清测定总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)(血清透射比浊法，全自动生化分析仪)。HbA1c采用亲和层析法测定。超敏C反应蛋白(hsCRP)采用免疫比浊法测定。空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 h PG)采用葡萄糖氧化酶法测定。

　　1.3 统计学处理 数据以x±s表示，用SPSS12.0软件进行方差分析、相关性分析及多元逐步回归分析等。

　　2 结果

　　2.1 各组一般临床资料及各生化指标比较 见表1。T2DM各组年龄、性别、BMI、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC及HOMAIR无明显差异(均P>0.05)，但大量白蛋白尿组收缩压(SBP)高于正常白蛋白尿组(P<0.05)。大量白蛋白尿组血hsCRP显著高于微量白蛋白尿组(P<0.05)与正常白蛋白尿组(P<0.01)，而且微量白蛋白尿组亦显著高于正常白蛋白尿组(P<0.01)。

　　2.2 各组血清护骨素水平比较 T2DM各组血清护骨素水平均显著高于正常对照组(2.29±0.37)ng/L，而且大量白蛋白尿组〔(4.45±0.76)ng/L〕高于微量白蛋白尿组〔(3.62±0.70)ng/L〕与正常白蛋白尿组〔(2.77±0.78)ng/L〕(P<0.01)，微量白蛋白尿组显著高于正常白蛋白尿组(P<0.01)。

　　2.3 血清护骨素与各指标相关性 T2DM患者血清护骨素与FPG(r=0.22,P<0.05)、2 h PG(r=0.29,P<0.01)、HbA1c(r=0.49,P<0.01)、hsCRP(r=0.38,P<0.01)及UAER(r=0.60,P<0.01)呈明显正相关，与年龄、BMI、SBP、DBP、TG、TC无明显相关性。DM患者血浆护骨素水平与其他指标相关性进行多元逐步回归分析，最后HbA1c、UAER进入回归方程，标准回归系数分别为0.47，0.59，常数为-0.496。

　　表1 各组一般临床资料及生化指标的比较(略)

　　与正常对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01;与正常白蛋白尿组比较：3)P<0.05，4)P<0.01;与微量白蛋白尿组比较：5)P<0.05，6)P<0.01

　　2.4 T2DM尿白蛋白排泄率的影响因素分析 以UAER为因变量,以年龄、BMI、FPG、2 h PG 、HbA1c、HOMAIR、TG、TC、hsCRP与护骨素等影响因素为自变量行多元逐步回归分析,结果表明，HbA1c、hsCRP与护骨素分别是UAER的独立影响因素。

　　3 讨论

　　护骨素的主要作用是作为核因子κB受体活化因子配体(RANKL)的假受体，与RANK竞争结合 RANKL，阻断破骨细胞的分化及活化成熟，并促进其凋亡。近来研究发现，护骨素亦是重要的血管调节因子，与血管疾病相关联。护骨素基因敲除小鼠除发生骨质疏松外，还出现主动脉及肾动脉中层钙化，并且这种钙化可通过护骨素转基因得到逆转，因此认为护骨素与血管病变有关〔1，2〕。

　　DN是DM重要的微血管并发症之一。本研究表明不同程度T2DM肾病患者的血清护骨素水平显著升高，而且与严重程度相关，大量白蛋白尿组高于微量白蛋白尿组，说明血清护骨素水平可能反映了微血管的损伤程度，护骨素可能在DN中起一定作用。

　　高血糖和高HbAlc是DN的主要危险因素，本研究显示血清护骨素水平与FPG和HbAlc呈明显正相关，与BMI,TG,TC无相关性，并与文献报道一致〔3〕。本研究还显示T2DM患者血清护骨素与炎性因子hsCRP明显正相关，提示血浆护骨素水平可能与炎症有关，与Kiechl等的报道一致〔4〕。

　　DN患者血清护骨素水平增加的原因尚不清楚，由于护骨素是血管内皮细胞的一种生存因子和动脉硬化的抑制因子，多数学者认为血管病变护骨素水平升高是机体的一种自我保护的代偿机制，以对抗促动脉硬化及血管损伤的其他因子，因此护骨素水平升高不是DN的原因，而是防止血管进一步硬化、损伤的一种保护机制〔5〕。

　　护骨素可由各种细胞产生，包括血管内皮细胞和平滑肌细胞，目前认为血管病变时护骨素水平升高是由血管内皮细胞和平滑肌细胞产生过多护骨素所致。体外细胞培养实验表明，许多炎性因子如IL6和TNFα可刺激内皮细胞和HVSMC产生护骨素，说明血管病变和DN患者血清护骨素升高可能与炎性因子刺激有关〔6〕。近来的一项研究表明，血管内皮细胞表达丰富的护骨素，护骨素位于内皮细胞的WPB小体(WeibelPalade bodies )内，血管损伤和炎性因子如IL6和TNFα可刺激WPB小体内护骨素易位至胞膜或进入管腔，而且表现为快速和持久的释放，该实验以直接证据支持护骨素参与血管损伤和炎性反应〔7〕。

　　总之，本研究显示，DN患者血清护骨素水平升高，但护骨素水平升高的原因以及护骨素在2型DN中起何种作用有待进一步研究。

　　【参考文献】

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　　3 Browner WS，Lui LY，Cummings SR.Associations of serum osteoprotegerin levels with diabetes，stroke，bone density，fractures，and mortality in elderly women〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2001;86(2):6317.

　　4 Kiechl S，Schett G，Wenning G,et al.Osteoprotegerin is a risk for progressive atherosclerosis and cardiovascular disease〔J〕.Circulation，2004;109(12):217580.

　　5 Knudsen ST，Foss CH，Poulsen PL,et al.Increased plasma concentrations of osteoprotegerin in type 2 diabetic patients with microvascular complications〔J〕.Eur J Endocrinol，2003;149(1):3942.

　　6 Kim H，Shin H，Kwak H,et al.RANKL regulates endothelial cell survival through the phophatidylinositol 3kinase/Akt signal transduction pathway〔J〕.FASEB J，2003;17(14):21635.

　　7 Zannettino AC，Holding CA，Diamond P,et al.Osteoprotegerin(OPG) is localized to the WeibelPalade bodies of human vascular endothelial cells and is physically associated with von Willebrand factor〔J〕.J Cell Physiol，2005;204(2):71423.