原发性甲状旁腺功能亢进症诊断与手术治疗的体会

　　作者：马智勇 作者单位：广东省佛山市第五人民医院外科，广东佛山 528211

　　【摘要】目的： 总结原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断与手术治疗经验。方法：对本院19852005年收治的21例原发性甲状旁腺功能亢进症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：全组21例术后均出现低钙血症;2例出现面部、手指麻木及抽搐，予短期静脉补钙后症状缓解;2例出现声音低沉及声嘶。B超、CT及99m TcMIBI造影3项结合可使术前定位准确率达95%以上。结论：该病确诊率随着对其认识的提高和辅助检查不断完善而得到很大的提高。外科手术治疗对该病的治疗有确切效果，患者术后症状减轻，各项生化指标趋于正常。术前准确定位是手术成功的关键。

　　【关键词】 手术治疗;原发性;诊断;甲状旁腺功能亢进症

　　原发性甲状旁腺功能亢进症是一种好发于白色人种的内分泌疾病，我国发病率较低，但随着诊疗技术的不断提高，我国发现的病例明显增多[1]，因而提高对本病的早期诊断、正规治疗水平十分重要。19852005年，我院共收治21例原发性甲状旁腺功能亢进症，为交流经验，现将此21例的资料总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组21例中，男8例，女13例;年龄16.2～72.5岁，平均38.8岁;病程0.5～12a，平均3.8a。所有病例早期表现为多饮、多尿、乏力，部分病例表现为纳差、恶心呕吐、营养不良、心率失常等非特异性症状。术前主要表现为以骨痛为主的多种骨病变及高血钙症状：18例有不同程度不同部位骨痛，以下肢及脊柱多见;6例出现步态异常，表现为跛行或摇摆步;5例发生肋骨、腰椎、股骨的病理性骨折;7例出现驼背、鸡胸、多部位关节变形、骨突起等。4例伴有泌尿系结石，3例伴有颈部包块，1例伴有声音嘶哑和声带麻痹。

　　1.2 辅助检查

　　所有病例血钙和尿钙水平均增高。21例术前血钙浓度为3.12～3.87 mmol/L，平均55 mmol/L(正常值2.15～2.62 mmol/L)。术前尿钙为118.3～158.5 mmol/d，平均为134.6 mmol/d(正常值2.5～7.5 mmol/d)。11例出现低血磷，术前血磷浓度平均0.75 mmol/L，明显低于正常值(0.82～1.62 mmol/L)。18例甲状旁腺激素(PTH)均增高，平均1520 ng/L (正常值12～72 ng/L)。19例血清碱性磷酸酶(AKP)，平均为780U/L，均较正常值有明显升高(正常值15～115 U/L)。

　　21例均行X线检查，18例有骨的改变，表现为不同程度的骨膜下骨吸收、骨质疏松、骨囊性变、脊柱侧弯和关节变形等。

　　21例均进行了颈部B超检查，其中18例发现病变部位，其中2例为异位甲状旁腺腺瘤，16例在甲状腺周围发现占位病变。CT检查13例，12例为阳性，与B超检查结果相吻合。B超遗漏诊断的3例行CT检查及99mTcMIBI核素扫描， 2例结果阳性，1例假阴性。联合3项检查结果进行甲状旁腺肿物定位阳性率为95.2%(20/21)。

　　1.3 治疗方法

　　全组21例均行外科手术治疗，采用颈丛阻滞麻醉，颈部领口状切口，长5～7 cm。行甲状旁腺瘤切除术者18例(左甲状旁腺瘤切除者10例，右甲状旁腺瘤切除者8例)，异位甲状旁腺瘤切除者2例，均依据术前定位提示直接行肿物切除。1例术前不能定位的患者行双侧甲状旁腺探查后发现病灶并行左甲状旁腺瘤切除。

　　1.4 结果

　　全组21例均于术后2～3d出现低钙血症：血钙浓度平均为1.77 mmol/L，最低1.6 mmol/L，其中2例出现面部、手指麻木及抽搐，予短期静脉补钙后症状缓解。术后患者尿钙明显下降，平均为43.8 mmol/d。2例出现声音低沉及声嘶，经理疗，术后90d左右声音恢复正常。21例均获随访1～10 a，其中18例骨痛症状均缓解或消失，4例泌尿系结石反复发作，随访期间所有患者均未出现甲状旁腺功能低下或甲状旁腺功能亢进复发。

　　2 讨论

　　原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺素分泌过多所致的全身代谢紊乱性疾病。诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学定位等综合分析。早期临床表现为非特异性的症状，如口渴、多尿、腹痛、便秘、食欲不振等，随着病情的进展，患者可反复出现的泌尿系结石(双侧、多发)、不明原因的骨关节痛、病理性骨折等，并同时有血钙增高、血磷下降。PTH、AKP及24h尿钙含量增高均有助于诊断。典型的X线表现特征为骨膜下骨吸收、颅骨骨板松化、板障内多发碎小骨片，有小囊状中央透光区;长骨、扁骨和肋骨可发生纤维囊性骨炎，骨盆和四肢可发生变形，可出现病理性骨折。本组有明显的骨质改变者18例，有5例发生肋骨、腰椎和(或)股骨的病理性骨折。

　　甲状旁腺是人体一个比较特殊的器官，它有3大特点：是体内最小的器官;体内唯一的呈对称性排列的4个腺体构成的器官;体内唯一的正常大小时在任何影像学检查中都不显影的器官。近年来，由于提倡手术治疗时单侧探查，因此原发性甲状旁腺功能亢进的定位诊断显得尤为重要。

　　B超是甲状旁腺功能亢进术前定位的有效手段。对大于1cm的病灶,B超因具方便、价廉、无创等优点而作为首选，本组早期病例主要以采用黑白B型超声检查为主。由于彩超的分辨率高于黑白B超，后期病例主要以彩超为主要检查手段。笔者建议：有条件的地方，对原发性甲状旁腺功能亢进的定位诊断，应尽量首选高频率的彩超检查。但超声检查对于气管后和纵隔内腺瘤的定位效果较差。

　　CT检查甲状旁腺的优点是解剖关系明确，定位准确，在颈根部、纵隔异位腺瘤的检查中占优势。近年来被应用于临床的99mTcMIBI双时相显像技术与CT检查相结合对甲状旁腺腺瘤的定位更有优势[2]。就本组而言，超声检查的阳性率为85.7%(18/21)，CT检查的阳性率为92.3%(12/13)。B超、CT、99mTcMIBI扫描3种方法相结合其阳性率为95.2%(20/21)。

　　我们早期均采用颈部低位横切口，显露双侧甲状腺后，在双侧甲状腺背面寻找增大病变甲状旁腺。在当时无CT、彩超等辅助定位的条件下，只能这么做。外科医师唯有靠肉眼观察，不能用手随意触摸，并且操作要轻，止血要仔细。1996年以后，施术者采用了小切口切除甲状旁腺肿物的微创术式，这要求术前必须要有明确的定位。除彩超外，还加用MIBI扫描以取得明确的定位，这是小切口切除甲状旁腺腺瘤取得成功的关键[3]。定位明确后，在定位一侧的胸锁乳突肌内侧下方作一长2.5～3.0cm小切口，直达甲状旁腺腺瘤处。本组中8例采用了该微创手术方式。该术式不仅节省手术时间、减少费用，且可满足美容需要，也可避免喉返神经损伤[4]，更重要的是减少再次手术时带来更多粘连的麻烦。因为B超、CT和MIBI均会有假阴性、假阳性的可能，只有其中二者配合，甚至3种检查配合方为可靠。

　　术后主要的并发症是低钙血症，本组患者均于术后1～2 d出现低血钙，仅2例出现面部、手指麻木、抽搐。处理方法如下：10%葡萄糖酸钙10 mL+50%葡萄糖溶液20 mL静脉注射，每天2～4次，根据血钙测定值来调整用量，5～7 d后改用钙剂口服，连用1～3个月。另一主要的并发症是喉返神经损伤，本组中2例出现声音低沉及声嘶，经理疗，术后90d左右声音恢复正常。甲状旁腺位于甲状腺后面，紧贴其后的是喉返神经，即使采用小切口也可造成神经的损伤;若术中大范围探查甲状旁腺及其病灶，亦可能损伤喉返神经;术后局部组织水肿、出血及粘连等，亦可导致声音嘶哑。

　　【参考文献】

　　[1]陈曦,蔡伟耀,杨卫平,等.原发性甲状旁腺功能亢进症:45年间的发病变化[J].中华内分泌代谢杂志,2003,19(5):384385

　　[2]SMIT P C，RINKES M B，van DOLEN A，et a1.Direct，minimally invasive adenomectomy for primary hyperparathyroidism，an alternative to conventional neck exploration[J].Ann Surg，2000，231(4)：559565.

　　[3]朱预,孟迅吾,管珩,等.甲状旁腺腺瘤单侧探查的经验[J].中华外科杂志,1993,31(10):605.

　　[4]BERGENFELZ A,LINDBLOM P,TIBBLIN S,et a1.Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism:a prospective randomized controlled tria1[J].Ann Surg,2002,236(5):543551.