26例2型糖尿病合并肝脓肿的临床特点和治疗

　　作者：牛晓红 司芹芹 李 丽 宋 祺 作者单位：长治医学院附属和济医院内分泌科(046000)

　　【摘要】 目的：探讨糖尿病合并肝脓肿(diabetic hepatic abscess,DHA)的临床特点和有效治疗方法。方法：对26例DHA的年龄、性别、诱因、临床表现、病原菌、病程、实验室检查、平均住院时间、治疗方法、治愈率等进行总结。结果：26例DHA均为2型糖尿病患者，老年人居多，男女发病相似; DHA的诱因主要为胆囊炎胆结石、肺部感染、尿路感染;病原菌主要为肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、坚实牙胞杆菌;DHA组治愈率为38.5%;平均住院时间为27.4 d。结论：及早用胰岛素控制血糖至正常、应用足量抗革兰氏阴性杆菌抗生素控制感染、及时脓液穿刺手术，是DHA的有效治疗方法。

　　【关键词】 糖尿病;肝脓肿;临床表现;治疗

　　糖尿病(Diabetes Mellitus, DM)患者极容易并发各种感染，感染又可加重糖尿病，诱发酮症酸中毒，增加糖尿病病死率[1]。糖尿病合并肝脓肿(diabetic hepatic abscess,DHA)也是糖尿病的严重感染症。我们对2000年9月～2008年9月收治住院的DHA患者进行总结，以便及早诊断和控制肝脓肿的发展，防止全身各部位化脓性迁徙性病灶发生，提高糖尿病合并肝脓肿的治愈率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　对象2000年9月～2008年9月我院收治住院的26例DHA，其中男14例，女12例，年龄(61.8±7.2)岁。对26例DHA的年龄、性别、诱因、临床表现、病原菌、病程、实验室检查、平均住院时间、治疗方法、治愈率等进行总结。

　　1.2 诊断标准

　　我院住院的DM患者符合1999年WHO诊断标准，肝脓肿诊断标准参照文献[2]:(1)B超和CT诊断肝脓肿;(2)穿刺抽出脓液;(3)手术引流出脓液;(4)排除结核性或阿米巴性肝脓肿。疗效判断: (1)痊愈:脓肿消失;(2)好转:脓肿较治疗前缩小;(3)无效:脓肿未缩小或增大，或患者死亡。

　　1.3 DM状况

　　26例均为2型DM，其中既往明确诊断DM 17例(65.3%);病程7年～23年,平均10.3年，均不规则治疗及监测血糖，首次诊断为DM 9例(34.7%)。所有患者就诊时空腹血糖值8.7 mmol/L～25.1 mmol/L，平均为14.4 mmol/L。检测糖化血红蛋白(HbA1c)共14例(53.8%)，为8.5%～14.2%，平均12.6%。合并DM酮症6例(23.1%)，有DM慢性并发症7例(26.9%)。

　　1.4 临床表现

　　26例中21例为急性起病。畏寒、发热24例，热型多呈不规则波动，一般均超过38.5 ℃，最高达41 ℃，1例仅以中等度发热缓慢起病;纳差8例，右上腹痛及肝区不适者6例，恶心、呕吐4例;黄疸2例，肝区叩痛16例，肝大5例，双侧胸腔积液5例，右侧胸腔积液4例。其中胆管感染11例，皮肤感染1例，肺部感染10例，尿路感染2例，败血症9例，感染性休克3例。有6例出现全身各处迁徙性病灶，其中1例滑膜炎，1例牙周脓肿，2例心包积液，2例腹膜炎。

　　1.5 实验室检查

　　白细胞计数(9.8～21.0)×109/L，其中>15.0×109/L者10例(38.5%)，中性粒细胞占O.85～0.97;肝功能异常20例(76.9%)，ALT及AST升高，直接及间接胆红素均有不同程度升高;18例(69.2%)存在低蛋白血症，其中<25g/L的 5例;另14例均有不同程度贫血(56.O%)。

　　1.6 特殊检查及脓肿定位

　　26例中18例(69.2%)肝脓肿经B超发现而确诊，另8例做CT进一步证实。脓肿部位右叶20例(76.9%)，其中有多发脓肿者3例，单个17例;左叶6例(23.1%)，均为单发;左叶及右叶均有肝脓肿者2例(7.7%)。多发性共5例，占19.2%。脓肿最小2.2 cm×2.7 cm，最大13.5 cm×10.6 cm，脓肿直径>10 cm 5例(19.2%)。16例血培养8例为阳性;肝脓液培养12例，阳性2例。病原菌主要为肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、坚实牙胞杆菌。药敏结果示对氨曲南、舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、第四代头孢菌素敏感;对第三代头孢菌素、喹诺酮类中度敏感;对青霉素类及氨基糖苷类不敏感。

　　1.7 治疗与转归

　　所有病例在发热初期即使用第三代或第四代头孢菌素类联用喹诺酮类，待药敏结果后进一步选择抗生素。13例外科行肝脓肿切开引流术并安置引流管;3例在B超引导下行经皮肝穿刺置管引流;10例内科保守治疗。所有病例均采用胰岛素注射控制血糖(静脉小剂量注射或皮下注射，日剂量38 U～64 U)。其他治疗措施包括输液、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、输血和白蛋白支持治疗。26例中治愈10例(38.5%)，好转14例(53.8%)，1例因并发感染性休克多器官功能衰竭死亡，1例因急性肾衰竭自动出院。住院时间6 d～54 d，平均27.4 d，其中内科保守治疗组31.7 d，穿刺引流组25.3 d，手术组22.5 d。

　　2 讨论

　　细菌性肝脓肿是细菌侵入肝脏形成的肝脏化脓性病灶，其病死率达到6%～25%之间。细菌常可通过胆道、门静脉系统、肝动脉途径或周围感染直接蔓延入肝感染，故高发于胆道疾病患者。近年来发现糖尿病患者易并发本病，细菌性肝脓肿患者中约25%病例合并有DM[3]。糖尿病易发生多种感染，易感染性与下列因素有关:(1)皮肤和黏膜屏障受损。(2)体液免疫障碍。(3)细胞免疫障碍。糖尿病患者外周血中T淋巴细胞数较正常人明显减少，巨噬细胞吞噬功能减弱[4]。(4)长期高血糖状态使血浆渗透压升高，抑制了白细胞的趋化活性、粘附能力和吞噬能力[4]。(5)高血糖有利于细菌的生长繁殖。

　　分析本组病例有以下特点:(1)老年人多见，考虑与此组人群抵抗力低有关。(2)均为2型糖尿病，或有隐性糖尿病，血糖控制不佳，HbA1c平均12.6%。(3)多伴胆道疾病或肺部感染，经胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占整个病因的40%～60%;糖尿病患者血管内病变可能为肺炎克雷伯杆菌血源性播散的易患因素有关[5，6]。(4)临床症状不典型。本组主要表现为发热、畏寒、寒战、纳差、恶心、呕吐、乏力等毒血症症状，肝区、季肋痛少见，是易漏诊、误诊及延误治疗的重要原因。因此，为提高诊断率，对于发热糖尿病患者，均应常规做腹部B超检查，以排查有无细菌性肝脓肿的可能。 B超阴性者，临床高度怀疑者可进一步选择敏感性和特异性较高的肝CT检查以资鉴别。(5)脓肿多见于肝右叶，脓液细菌培养以革兰氏阴性杆菌为多，此与国外相关报道相似[2，6]。

　　治疗上抗感染、处理脓肿、控制血糖并重，同时营养支持治疗。(1)抗生素的应用应做到早期、足量、联合用药。在无明确病原菌的依据时，可根据其感染来源分析可能的病原菌，选用针对革兰氏阴性杆菌的广谱的抗生素联合治疗，之后根据细菌培养的药敏结果调整用药。(2)对于直径5 cm以下脓腔可B超引导下穿刺抽脓，尽量将脓液一次完全抽出，然后向脓腔内注入适量抗菌药。如病情需要可再次穿刺。对直径5 cm以上者行穿刺抽液并置管引流，此法具有安全、有效、经济的优点，只有极少数患者经内科治疗无效或存在籍手术处理的胆道疾患时才需手术治疗。(3)尽早使用胰岛素静脉点滴或皮下注射的方法来控制血糖，使血糖尽快控制是治疗肝脓肿的首要措施。(4)因本病是一种消耗性疾病，患者在患病期间常伴有贫血、低蛋白血症等，因此营养支持、维持水、电解质平衡很重要，必要时可输血、血浆或人体白蛋白等。

　　【参考文献】

　　[1] 廖二元，超楚生.内分泌学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2001：1 613.

　　[2] Yang CC, Chen CY, Lin XZ,et al.Pyogenic liver abscess Taiwan: Emphasis on gas-forming liver abscess in diabetics. Am J astmentoral,1993,11:1　911.

　　[3] 田庚善，贾辅忠.临床感染病学[M].南京:江苏：科学技术出版社，1998:624.

　　[4] 余叶蓉，梁尽忠.糖尿病患者白细胞吞噬功能[J].中华内分泌代谢杂志，1999,10(3)：143.

　　[5] 冉兴无，贾学元，谢 艳，等.糖尿病并发肝脓肿的临床特点及治疗对策.中国糖尿病杂志,2001,9(3):168.

　　[6] Yang CC，Yen CH，Ho MW,et al.Comparison of pyogenie liver abscess caused by non-KlebMella pneumoniae and Klebsiella pneumonise [J].Microbil Immunol Infect，2004,37(3)：176.