自制吊带系统经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁（附6例报告）

      袁源湖  徐辉 邹晓峰 肖日海  伍耿青 王晓宁 吴玉婷 龙大治 刘佛林 刘敏 杨军赣南医学院第一附属医院泌尿外科袁源湖江西赣南医学院第一附属医院泌尿外科

      [摘要] 目的：探讨应用自制吊带系统经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)治疗女性压力性尿失禁的临床价值。方法：采用美国强生公司生产的polyprolene网状疝气补片，自制成TVT-O吊带，对6例平均年龄为56.8岁、病程3～8年的压力性尿失禁患者施行TVT-O手术。结果：手术时间25～45min，平均35 min，术中出血30～65 m1，平均40 m1。拔管后尿失禁消失5例，咳嗽增加腹压后偶有尿液溢出1例。随访2～6个月，平均4个月，无一例复发。结论：自制吊带系统经闭孔无张力尿道中段悬吊术操作简捷，手术疗效确切，创伤小，患者恢复快，自制吊带系统价格便宜，易于推广。

      [关键词] 尿失禁  自制吊带系统  经闭孔无张力尿道中段悬吊术

      1 引  言

      女性压力性尿失禁(SUI)是一种常见的妇女疾病，严重影响患者的生活质量。根据ICS(国际尿控组织)的定义，压力性尿失禁是在患者运动、用力、打喷嚏或咳嗽时等增加腹压活动时的不自主的漏尿[1]。国际上报道的尿失禁患病率有差异，一般介于10％～40％之间，约半数为压力性尿失禁 [2]。北京大学泌尿外科研究所对北京地区尿失禁发病率的调查显示:成年女性尿失禁发病率高达46.5％ ,其中压力性尿失禁占59.6％[3]。尿道中段悬吊术(Tension-free vaginal tape，TVT)是临床广泛开展治疗压力性尿失禁的方法，但其穿刺方法要通过耻骨后间隙，术中有可能损伤周围脏器，甚至发生严重的并发症。近年来经闭孔入路经阴道尿道中段无张力悬吊(tension-free vaginal tape -obturator，TVT-O)逐渐被泌尿外科医师接受，它具有方法简单，创伤小的优点；但因其材料价格较高,严重制约了在我国的普及治疗。我院自2005年2月至2007年5月采用自制吊带系统经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗6例女性压力性尿失禁，效果满意，现总结报告如下。

      2  资料与方法

      2.1 临床资料

      本组资料为2005年2月至2007年5月我院收治的6例患者，年龄40～69岁,平均56.8岁。病史3～8年，平均6年。均为自然分娩。其中3例在咳嗽或打喷嚏时出现漏尿，2例行走时漏尿，1例立位时漏尿。均行盆底功能锻炼、雌激素等药物治疗，效果不理想。6例均可观察到漏尿，膀胱颈抬高试验及诱发试验均阳性。患者术前常规行尿动力学检查，6例患者膀胱容量165~540 ml，平均(258士149)ml；最大尿道压9~35cmH2O，平均(22士9)cmH2O；腹腔漏尿点压(ALPP)12~57cmH2O，平均(32±17)

cmH2O；所有患者膀胱出口无梗阻，膀胱顺应性良好，1例患者合并不稳定性膀胱。

      2.2 手术方法

      手术前三天常规行碘伏阴道冲洗。连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。尿道内留置18F导尿管，排空膀胱，于尿道外口上方2 cm水平线、两大腿皱褶外侧2 cm处标记出两侧TVT-O出口；自阴道前壁距尿道外口1cm处纵行切开阴道粘膜约1.5cm正中直切口(尿道中段)；游离两侧阴道粘膜，用剪刀自正中切口向两侧外上方分离至耻骨下支后方。采用美国强生公司TVT-O吊带套件内螺旋状推针器及碟形导引器，先将导引器插入被分离的路径，沿此通路置人螺旋状推针器并推入，紧贴耻骨下支外侧从闭孔内上方穿出闭孔膜，以免伤及位于闭孔外侧上缘的闭孔神经和血管；再将螺旋状推针器手柄推向中线，同时转动手柄，从先前确定的TVT-O出口穿出。将美国强生公司生产的polyprolene网状疝气补片一块，修剪成长约25cm，宽约1.5cm长条形自制网状吊带，自制网状吊带的一端缝扎于螺旋状推针器并拉出穿刺口。同法操作另一侧，调整吊带松紧度，使尿道和网状吊带之间刚好容纳手术剪并能自由转动；确认吊带无扭曲、打折后，剪除多余吊带，在大腿内侧皮肤切口处皮下用不吸收缝线将网带头缝合固定皮下，缝合会阴部及阴道前壁切口包埋吊带。放置16 F导尿管，阴道内填塞碘伏纱条一条，术后1天拔除阴道内填塞碘伏纱条，2天拔除尿管，排尿通畅即可出院。

      3  结  果

      手术时间25～45min，平均35min；术中出血30～65ml，平均40ml。术后无出血、水肿、感染及排异反应。术后48h拔除尿管，5例排尿通畅，尿失禁消失，1例咳嗽增加腹压后偶有尿液溢出。术后2～7天出院，平均3天。嘱患者术后3个月内避免重体力劳动和性生活等。所有患者术后随访2～6个月，无排尿困难、尿失禁复发。术后１个月复查尿动力学检查均无剩余尿；腹腔漏尿点压（ALPP）106~142cmH2O，平均（119±16）cmH2O，与术前相比，t检验有显著差异(P＜0.05)。

      4  讨  论

      女性压力性尿失禁(SUI)是一种常见的妇女疾病，严重影响患者的生活质量。其病因多为分娩后盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置的改变及尿道阻力降低，导致排尿控制功能障碍。女性随着年龄增加．盆底阴道肌肉及筋膜松弛。另外妊娠分娩容易引起盆底创伤性改变，削弱了盆底组织对尿道的支托功能, 控尿能力下降。因而女性压力性尿失禁治疗关键在于修复和加强阴道尿道悬筋膜及尿道旁结缔组织[4]。以此理论为基础的尿道中段无张力吊带术（TVT）逐渐被泌尿外科医师接受，它具有方法简单，创伤小的优点。TVT-O是通过对TVT的改良，经闭孔穿刺行无张力尿道中段悬吊术。穿刺通道经坐骨直肠窝最前部、闭孔前缘紧贴耻骨下支后上方，依次穿各肌层至大腿内侧皮下，避免了损伤骶丛和闭孔神经、闭孔动静脉主干、耻骨后静脉丛。这种通道不可能伤及提肛肌和盆筋膜。TVT-O术损伤闭孔或阴部神经的可能性极小，而且至今尚无报道指出经闭孔路径吊带会出现神经方面的并发症[5,6,7] 。Bonnet等[8]指出TVT-O吊带螺旋状推针器的直径仅为6.2 mm，且解剖发现TVT-O吊带几无损伤股三角内股静脉、大隐静脉和神经的风险。几乎完全避免膀胱、尿道、血管和神经损伤，大大简化了手术操作，并增加了手术安全性[9]。

      进口专用TVT-O吊带由polyprolene细丝编织形成网眼状，可以承受各个方面的压力和张力，植入悬吊带后会引起短暂轻微的组织炎性反应，随后有一薄层的纤维组织穿过网眼的小间隙生长，使悬吊带与邻近组织结合在一起，悬吊带不会被吸收，不降解，能一直保持其强度[10]。国内TVT-O手术多采用进口的专用吊带，其价格昂贵。我们采用和进口专用吊带相同材料的疝气补片修剪成长条形吊带，吊带有网眼，组织可长入网眼中，不会形成切割作用，可提供永久的固定，其原理与TVT-O进口专用吊带相同。自制吊带系统价格便宜，一般患者在经济上可以接受。本组6例患者术后1例出现咳嗽增加腹压后偶有尿液溢出，考虑与患者压力性尿失禁程度较重（III度）及早期手术经验缺乏有关。随着手术的开展及经验的增加，在悬吊过程中尿道内留置F21膀胱镜使尿道不塌陷，以厚剪刀置于尿道及吊带之间[11]；术毕前调整吊带，嘱患者用力咳嗽后观察尿道仅有几滴尿液逸出，然后按压充盈的膀胱可按压出尿液为宜，这样可以达到手术效果并可以防止术后尿潴留。

      我们认为，自制吊带TVT-O具有手术操作简单、安全。无需膀胱镜，取材方便，经济，效果良好，并发症轻微的优点，是治疗女性SUI的理想方法，适宜在基层医院中推广。

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