根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术的手术配合
发表时间：2014-04-15 浏览次数：1413次
膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2%，其中尿路上皮肿瘤占95%以上，复发率高。其治疗方法包括经尿道汽化电切、膀胱部分切除、膀胱切除+输尿管皮肤造瘘、根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术等。2000年1月～2013年5月，我院为137例膀胱浸润性肿瘤患者成功施行了根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术。
该手术具有肿瘤治疗彻底、术后患者仍能自控排尿等优点，但是该手术同时涉及泌尿系统和肠道系统，手术步骤复杂、手术时间较长、手术损伤较大。规范、合理的手术配合能有效地提高手术成功率。现将我院有关根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术的手术配合及体会总结报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料：2000年1月～2013年5月，我院137例膀胱浸润性肿瘤患者接受了根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术，其中男85例，女52例，年龄21～80岁，平均52岁。术前行CT检查未发现淋巴结转移和盆腔侵犯;行膀胱镜检查均发现膀胱占位，且未累及膀胱颈和尿道。病理报告为膀胱移行细胞癌Ⅱ ～Ⅲ级。
1.2 手术方法：采用平卧位，全身麻醉。取下腹正中切口，进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官。分离、切断输尿管，分离切除膀胱至前列腺尖部。清扫髂外组、髂内组及闭孔组盆腔淋巴结。游离、松解20～25cm乙状结肠，端-端吻合降结肠直肠，恢复肠道连续性。用0.1%呋喃西林液反复冲洗带系膜乙状结肠肠管，剔除多余结肠带，仅保留环形肌。于储尿囊中央留取的结肠带部位剪除0.8cm直径圆孔，置F24三腔导尿管，气囊注水5ml，轻度牵引检查尿道外括约肌张力，完成储尿囊尿道吻合。分别于储尿囊两端留取的结肠带纵行切开3cm，黏膜下分离隧道，按Leadbet.ter法抗返流吻合输尿管及储尿囊，缝合结肠带，支架管于储尿囊戳孔引出。封闭储尿囊一端。置储尿囊造瘘管，缝合储尿囊另一端。于储尿囊前后各置一引流管，接负压吸引。将诸引流管自腹壁戳孔引出。检查储尿囊诸吻合口处于后腹腔，关腹。
2.结果
137例手术均顺利完成，手术时间5～8h，平均6.5h。无一例发生术中心脑血管意外等并发症。通过规范、合理的手术配合，取得了满意的效果
3.讨论
膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，分为浅表性和浸润性两类。复发性膀胱癌、多发浅表性膀胱癌或浸润性膀胱癌均需行根治性膀胱全切加尿流改道。与其他尿流改道方式不同，原位新膀胱术是将构建的储尿囊与尿道吻合，保留完全的控尿、排尿功能，无需集尿袋或者导尿管，这极大的改善了患者术后的生活质量〔1〕，而且乙状结肠黏膜分泌少，去带乙状结肠构成新膀胱后，其黏膜能适应外环境及超微结构发生的改变〔2〕，因而愈来愈被因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受。目前，根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术是治疗膀胱浸润性肿瘤的首选方案。该手术同时涉及泌尿系统和肠道系统，手术步骤复杂、手术时间较长、手术损伤较大，术中易发生大出血、心脑血管意外等并发症。根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱手术是一个步骤性非常强的手术，加强护理工作，积极配合手术医生，能有效提高手术的成功率。
3.1 术前访视：手术护士须全面了解病情，术前探视患者，与患者进行沟通，了解患者的心理状态;向患者介绍手术目的、过程，需要配合的环节及注意事项，让患者有充分的思想准备，树立信心，保持良好的心态接受手术治疗。
3.2 手术器械准备：手术所需仪器设备很多，仪器包括电凝电切仪、负压吸引器、心电监护仪等;器械包括胸腔器械、圆盘拉钩、肝针、尖刀、球刀、长短电刀、多功能钳、止血钳、直角钳、埃利斯钳、负压吸引球、4-0无创可吸收线、1/4/7号线、输尿管支架管、储尿囊造瘘管、斑马导丝、三腔导尿管、灌洗器等，提前一天将仪器和器械送至手术间，并仔细检查仪器性能，以保证使用状态良好。
3.3 术中配合：①患者入手术室后巡回护士与麻醉医生及手术医生核对患者姓名、性别、床号、住院号。建立静脉通路，麻醉成功后留置导尿管。②器械护士提前30min洗手，准备好手术所需物品，并仔细清点，将常规器械和特殊器械分开摆放。③常规消毒铺巾后，妥善固定电刀头、吸引器头。取下腹正中切口，左侧绕脐，长约15cm，切开皮肤、腹白线，分离腹直肌，切开腹膜，用大纱垫保护腹腔内肠管，在双侧髂总血管上方用综合剪剪开后腹膜。准备大镊子、直角钳、组织剪，配合医生游离、剪断双侧输尿管。准备涂满石蜡油的输尿管支架管，配合医生将支架管插入双侧输尿管，支架管末端接手套，记尿量。准备长电刀头、多功能钳、大镊子配合医生分离腹膜与膀胱，分别钳夹左右侧膀胱上动脉、左右输精管，并切断、结扎。准备多功能钳、大弯钳、组织剪配合医生沿Denonvilier′s后膜分离至前列腺尖部，递线缝扎止血。准备肝针、7号线配合医生于前列腺浅静脉丛深部横行贯穿缝扎，并长电刀切断前列腺耻骨韧带至尿道。切断尿道及导尿管，完整取出膀胱。准备强氧化离子水冲洗创面。准备肠钳及Kocker钳配合医生截取乙状结肠约20cm，并准备小圆针、l号线采用四层缝合法端端吻合乙状结肠，恢复肠管连续性。准备l%呋喃西林冲洗肠腔。准备球刀、埃利斯钳配合医生剔除多余结肠带，保留系膜对侧正中1.5cm结肠带及两端外侧5cm结肠带。准备一根F24三腔导尿管、一根储尿囊造瘘管、8根4-0可吸收线配合医生完成尿道储尿囊吻合、双侧输尿管储尿囊吻合、两端储
尿囊闭合。医生探查确定无活动性出血后，器械护士仔细清查器械、敷料数目。缝合腹膜、腹直肌前鞘、皮下、皮肤。
3.4 术后护理：术后认真检查各种引流管和敷贴是否固定牢靠，密切观察患者血压、心率、呼吸及尿量等指标，待病情平稳后送ICU继续观察治疗。
总之，根治性膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱手术是一个步骤性非常强的复杂手术，要求手术配合的护士不仅要具备良好的心理素质、熟练的专业技术水平和对手术突发情况的应急能力，而且还要求对手术步骤非常了解，根据手术的推进提前准备好相关器械，增加手术配合的主动性和预见性，使手术顺利进行。
4.参考文献
[1] 梅骅.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1997：840
[2] 徐亚文，刘春晓，郑少波，等.去带乙状结肠新膀胱黏膜超微结构研究[J].广东医学，2003，24(11)：1213
[收稿日期：2013-08-19 编校：王丽娜]
