甲状腺机能亢进性心脏病46例临床分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：682次
作者：刘金耀 郭琼瑶 邬宏剑 作者单位：316100 浙江省舟山市普陀区人民医院内分泌科
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甲状腺机能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)是甲亢的较常见、较严重的并发症之一。甲亢久病未治及老年患者容易并发甲亢性心脏病且临床表现不典型，易误诊、漏诊而延误治疗。本院自2000年1月～2006年9月共收治甲亢性心脏病46例。现回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
46例中，男14例，女32例，年龄61～80岁，平均年龄(65.3±5.6)岁，病程1年10个月至21年，平均(4.3±0.6)年。
1.2 诊断标准 46例均根据临床表现和甲状腺功能检查确诊为甲亢。甲亢性心脏病的诊断均符合以下诊断标准[1]：(1)甲亢诊断明确。(2)有下列心脏病变一项或一项以上：①甲亢伴随房颤、频发期前收缩或心脏扩大。②高输出量顽固性心力衰竭而无其他原因者。③甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。
1.3 临床特点
本组46例心脏病变心律失常42例占91.3%，其中房颤33例占心律失常的78.6%(阵发性房颤5例、持续性房颤28例，合并室性早搏4例)，ST-T改变15例，左室高电压17例，左心室肥厚伴劳损6例，频发室性早搏7例，频发房性早搏4例，Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)3例，Ⅱ度AVB2例。心脏扩大13例占28.3%(左房左室扩大6例、左右心房扩大4例、左室后壁增厚3例，伴二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣反流7例)。心功能不全8例占17.4%。临床表现：心悸32例(69.6%)，乏力21例(45.6%)，抑郁、表情淡漠、反应迟钝15例(32.6%)，食欲亢进者8例(17.3%)，食欲减退者18例(39.1%)、腹泻者11例(23.9%)，失眠、神经精神亢奋者10例(21.7%)，多汗、皮肤潮湿8例(17.4%)，双手细微震颤者17例(36.9%)，低热并全身皮肤黄染4例，颈静脉怒张、两下肢浮肿8例，肢体麻痹3例，浸润性突眼1例，良性突眼11例(23.9%)，无突眼34例(73.9%)，所有患者均有消瘦体征。甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大伴血流丰富18例(39.1%)，结节性肿大12例(26%)，混合性肿大6例(13%)，不肿大10例(21.7%)，合并甲状腺腺瘤1例。甲状腺功能：全部病例血清促甲状腺素(TSH)均降低，血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)均升高者36例(78.3%)，仅有FT4、FT3升高而TT4、TT3正常者6例(13%)，单纯FT4升高者2例(4.34%)，单纯FT3升高者2例。合并高血压12例，肝功能损害6例，糖尿病3例，胸腔积液3例，低钾性周期性麻痹3例，重症肌无力2例，肺结核1例。白细胞减少4例。
1.4 首次漏诊或误诊情况
首次误诊14例(误诊率30.4%)，其中误诊为肺源性心脏病3例，冠心病5例，原发性扩张型心脏病1例，风湿性心瓣膜病2例，焦虑症1例，慢性肠炎1例，病毒性肝炎1例。首次漏诊3例。
2 治疗与转归
2.1 治疗方法
甲亢性心脏病确诊后予以他巴唑30mg/d或丙基硫氧嘧啶300mg/d口服，用药1～3个月，待症状控制后渐减至最小剂量维持。心动过速及房颤者加用普萘洛尔10mg，3次/d，快速房颤、心衰者应用洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂。白细胞减少者予以利血生、升白宁等口服，个别病人予强的松片口服或护肝、对症、支持营养治疗。
2.2 结果
甲状腺功能控制后，症状好转或消失者36例(92.3%)，33例房颤中17例(51.5%)住院期间恢复窦性心律，其余患者均在出院后6个月内恢复窦性心律。心功能不全者均得到纠正，部分患者复查心脏彩超提示有不同程度缩小，无死亡病例。
3 讨论
3.1 现代研究证明，存在于心肌的甲状腺素受体为相对分子量是55000的T3R β1受体，与甲状腺素具有高度亲和性，通过介导各种病理因子的活动，从而促进心肌细胞蛋白质合成的心肌细胞生长而引起心脏肥大[2]。甲亢患者，其增多的甲状腺激素对心肌有直接作用，可促进心肌肌球蛋白的合成，增加心肌中钠-钾-ATP酶活性,增加肌浆网中的钙-ATP酶活性，增加肌球蛋白的ATP酶活性，使心肌肥厚，心房应激性加强，血容量增多，心肌收缩增强，心率增速，搏出量增多，收缩压上升而舒张压稍降，以致脉压差增大，并且过多的甲状腺激素与儿茶酚胺有协同作用，加强了儿茶酚胺对心血管的刺激与兴奋，故临床出现心悸、心动过速、收缩压上升、脉压增大，严重心律失常，心脏扩大，过量的甲状腺激素长期作用，则导致心力衰竭[3]。
3.2 本组老年甲亢性心脏病特点
临床表现不典型，心悸、消瘦、抑郁、乏力为主要症状，心电图异常中，房颤为主要表现(占心律失常78.6%)，高代谢症状不典型，怕热多汗、凸眼等特征性征象少见。由于老年甲亢性心脏病临床表现多样性，尤其是高代谢症状、眼球突出及甲状腺肿大不明显时，常发生误诊、漏诊。本组误诊14例(30.4%)，漏诊3例(6.5%)。由于老年人身体机能减退，心血管疾病发生率高，多病并存，故当其发生心脏异常时，多首先考虑冠心病、肺心病，当有心脏杂音，B超示左心室扩大伴二尖瓣关闭不全时易误诊风心病或老年性心瓣膜病等。表现为厌食、消瘦、胃肠功能紊乱,易被误诊为慢性胃炎、慢性肠炎、消化道肿瘤等。特别是淡漠型甲亢，其临床症状与典型甲亢症状恰好相反，可伴有心衰和心房纤颤。故此，临床上不明原因房颤、心动过速、早搏、心力衰竭等症状之老年患者经常规治疗病情无改善时，应及时予甲状腺功能全套检测，以明确诊断[4]。
3.3 甲亢性心脏病治疗的基础是控制甲亢。因甲亢时肺动脉及右室压力均增高，故甲亢出现心衰时以右心衰为主。用洋地黄制剂及利尿剂治疗，同时应用抗甲状腺药物及β-受体阻滞剂(心衰除外)疗效显著[5]。本组病例结果证实了治疗确实可行。
【参考文献】
1 陈灏珠，主编.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1242.
2 王保华，欧阳静萍，刘永明，等. 甲状腺素对大鼠心脏细胞蛋白激酶C信号途径的影响.中国应用生理学杂志，2004，20(1)：39.
3 肖军,唐发宽,金志浩,等. 老年甲亢性心脏病误诊为其他心血管病的原因分析.中国综合临床,2003,19(4)：382～383.
4 David SCE:Unusual types of hyper-thyroidism,Clin endoerinol metab.2003,7：115.
5 侯为开,赖宏. 老年性甲亢的诊治，山东医药,2001,41(23)53～54.
