非糖尿病危重病患者强化胰岛素治疗的临床研究
发表时间：2010-05-20 浏览次数：622次
作者：樊宇荣 作者单位：324200 浙江省常山县人民医院ICU
关键字：非糖尿病危重病患者强化胰岛素治疗的临床研究
对于危重病患者，即使既往无糖代谢紊乱的基础疾病，应激性高血糖亦非常普遍，有抗调节激素和细胞因子如胰高血糖素、生长素等。儿茶酚胺和糖皮质激素以及肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1的大量分泌是产生应激性高血糖的重要原因。而医学性因素，如肠外营养(PN)的使用不当可加重应激性高血糖，应激性高血糖将导致感染性并发症风险的显著增加。近年来，已有研究表明通过强化胰岛素治疗控制血糖水平在6.1mmol/L以下，能够降低感染的发生率和改善机体物质及能量代谢，进而改善患者的预后。本研究通过对危重病患者进行强化胰岛素治疗，观察其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自2004年6月至2005年12月入住本院ICU病房的危重病患者58例，其中男32例,女26例，年龄21～65岁，平均(43.5±19.5)岁;车祸多发伤18例，外科术后12例，慢性阻塞性肺病10例，脑出血8例，心肺复苏后5例，重症胰腺炎3例，肾功能不全2例。所有病例血糖水平>11.1mmol/L，均排除糖尿病。入住ICU 24h后APACHE Ⅱ评分：(19.2±2.8)分。
1.2 方法
将58例随机分成两组，治疗组(n=29)和对照组(n=29)。治疗组给予强化胰岛素治疗：应用微泵使用胰岛素1～2U/h，每0.5～1h测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素滴速和调整测血糖时间间隔，使血糖控制在4.4～6.1mmol/L。对照组给予常规胰岛素治疗：应用微泵使用胰岛素1～2U/h，每0.5～1h测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素滴速和调整测血糖时间间隔，使血糖控制在10.0～11.1 mmol/L。两组患者治疗过程中抗感染、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等治疗措施相同。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 10.0进行分析。所有检测数据均采用(x±s)表示，组间比较采取配对t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组患者使用胰岛素天数、 使用抗生素天数、入住ICU天数、 使用呼吸机天数和病死率、院内感染发生率均明显低于对照组,差异有显著性。详见表1。表1 治疗组与对照组治疗后疗效情况比较(略)
3 讨论
危重病患者在遭受感染、创伤和严重的呼吸、心、肾功能不全等疾病的严重打击，即使患者既往无糖代谢紊乱的基础疾病，应激性高血糖亦非常普遍[3]。高血糖是危重病患者代谢功能紊乱的重要指标。在一项无糖尿病史感染患者的研究中，应激性高血糖的发生率为50%[4]。高血糖及其它一些代谢功能紊乱的持续存在，使许多抢救措施都难以达到预期的疗效，此时，控制血糖是挽救患者生命的一项重要措施。Vanden将1548例收入外科ICU且需要机械通气患者的胰岛素强化治疗组(严格控制血糖水平在4.4～6.1mmol/L)和常规胰岛素治疗组(血糖超过11.9mmol/L才给予胰岛素，血糖控制在10.0～11.1 mmol/L)，研究结果显示与常规治疗组相比，胰岛素强化治疗组的病死率显著降低，同时其他并发症的发生率亦有明显下降，机械通气和加强治疗的时间均有所降低[5]。另外，在一组21例重症SARS患者的临床研究中，其平均血糖水平为(11.0±4.0)mmol/L,与存活组相比，死亡组使用胰岛素的比例及用量均显著升高[6]。在SARS患者中，应激性高血糖作为加重免疫功能障碍的因素存在，强化血糖控制有可能改善免疫功能障碍，改善预后[6]。
危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据表明，维持正常的血糖和给予强化胰岛素治疗，即使运用于无糖尿病危重病患者，对限制器官损伤也有帮助[1]。对危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防和改善葡萄糖毒性，减弱葡萄糖介导的肝脏对葡萄糖的合成而降低血糖，能改善脂肪、蛋白质代谢失调，减少脂质分解而降低游离脂肪酸，减少影响碳水化合物的代谢[2]。
通过本研究，表明强化胰岛素治疗组中使用胰岛素天数、使用抗生素天数、入住ICU天数、使用呼吸机天数、病死率以及院内感染发生率均明显低于对照组。作者认为，对于危重病患者通过强化胰岛素治疗，使血糖控制在6.1mmol/L以下，及时纠正了糖代谢紊乱，有利于恢复机体的正常防御免疫系统，减少感染等并发症，对降低病死率、改善预后、减轻患者经济负担，提高临床疗效有重要意义。
资助项目：衢州市科技局 20051151
【参考文献】
1 张达青，王蓉. 与糖化谢有关的其他调节. 见：朱禧星主编.现化糖尿病学.上海：上海医科大学出版社，2000.80.
2 诸卫英,赵燕萍,杨兴易.血糖和糖皮质激素在危重病应激监测中的意义.中国急救医学,2003,23(8):533～534.
3 Ling PR, McCoen KC, Bistrian BR. 危重患者的营养支持：高血糖与感染. 中华实用外科杂志,2003,23(6):379～381.
4 李官明,张鹤,郭潇静,等.强化胰岛素治疗的初始剂量探讨. 中国误诊学杂志,2004,4(9):1463.
5 Vanden B. Greet Intensulin therapy in Critically 111 patients. N Engl J Med,2001,345(19):1359～1367.
6 刘晓青,钟南山,刘思蓓,等. 重症SARS患者接受临床营养支持及血糖水平胰岛素用量与结局的关系.中华临床营养杂志,2003,11(2):80～84.
