2型糖尿病中医辨病辨证论治方案的疗效评价研究

　　作者：陈大舜 季聚良 周德生 谭静 张雪花 　　作者单位: 1 410007 湖南长沙，湖南中医学院  

　　　　　　　2 湖南长沙，湖南中医学院第一附属医院   

　　【摘要】  目的   评价2型糖尿病中医辨病辨证论治方案的临床价值。  方法   根据文献调研和临床流行病学统计结  果，将2型糖尿病分为阴虚热盛证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、湿热内蕴证、阴阳两虚证，建立其中西医结合诊疗方案，并进  行临床疗效验证。  结果   观察组病人临床症状改善状况和临床疗效均优于对照组（ P <0.05或0.001），而中西医结合组  优于中药组（ P <0.05）。中药组对FBG、PBG疗效不如西药组和中西医结合组（ P >0.05），但是中药组和中西医结合组  HbA    1C    的疗效明显优于西药组（ P <0.005）。  结论   2型糖尿病中医辨病辨证论治临床疗效肯定，而中西医结合组疗效优  于单纯中药组和单纯西药组。   

　　【关键词】   2型糖尿病;中西医结合;辨病辨证论治;疗效评价               

　　The curative effect appraising and studying of the scheme to distinguish disease   and syndrome of TCM to treat type 2 diabetes   

　　CHEN Da-shun，JI Ju-liang，ZHOU De-sheng，et al.

　　Hunan University of TCM，Changsha 410007，China  

　　【Abstract】 Objective  To appraise the clinical value of the scheme to distinguish disease and syndrome to   treat of TCM to type 2 diabetes. Methods  According to the result of survey and study to documents and clinical   epidemiology statistics， divide the type 2 diabetes into yin-deficiency and heat accumulation，deficiency of both   qi and yin，liver and kidney yin deficiency， accumulation of heat and dampness， deficiency of both yin and   yang;set up the scheme of diagnosis and treatment of combination of Chinese medicine and Western medicine，   and have clinical curative effect to prove. Results  The clinical symptom improvement and clinical curative   effect of observing group patient is superior to the contrasting group （ P <0.05 or 0.001 ）， and the combination   of Chinese and Western medicine group is superior to the Chinese medicine group （ P <0.005）. The Chinese   medicine group is not so good as the Western medicine group and the combination of Chinese and Western medi-  cine group to FBG， PBG （ P >0. 05），but the curative effect of Chinese medicine group and the combination of   Chinese and Western medicine group to HbA    1C    is obviously superior to the Western medicine group （ P <  0.005）. Conclusion  The clinical curative effect of the scheme to distinguish disease and syndrome to treat of   TCM to type 2 diabetes is definite，and the clinical curative effect of the combination of Chinese medicine and   Western medicine group is superior to simple Chinese medicine group and simple Western medicine group.  

　　【Key words】  type 2 diabetes;combination of Chinese medicine and Western medicine;distinguish disease and   syndrome to treat;curative effect appraising     

　　2型糖尿病是由于遗传和环境因素共同作用而引起的  糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱的常见疾病，目前全球大约有  1.3亿的糖尿病病人，其带来的危害性越发受到医务工作  者的关注。本课题组根据23139例文献调研分析    ［1］    ，以及  1490例临床流行病学调查报告结果    ［2］    ，将2型糖尿病辨证  为5个证型:阴虚热盛证（约占24%）、气阴两虚证（约占  50%）、肝肾阴虚（约占13%）、湿热内蕴证（约占6%）、 阴  阳两虚证（约占7%），瘀血证为各证型的常见兼夹证，但以  瘀血证为主要表现而单独存在者则很少见，故《2型糖尿病  中西医结合诊疗方案》中未列为独立证型。为了评价治疗  方案的使用价值和安全性，我们开展了临床对照研究，现报  告如下。    

　　1 对象与方法   

　　1.1     研究对象 入选病例均来自湖南中医学院附一院内  分泌科2004年5月～2005年5月期间住院病人，共66例，  其中观察组44例，对照组22例，观察组包括中药组和中西  医结合组各22例。三组具体情况见表1、表2。    表1、表2示三组性别、年龄、病程、BMI（体重指数）、是  否有高脂血症和高血压及证型分布方面无明显差异，具有  可比性（ P >0.05）。  

　　1.2     对象选择标准  

　　1.2.1     2型糖尿病的诊断标准 按照1999年WHO推荐  的标准。  

　　1.2.2     2型糖尿病的辨证标准 把入选病人按照各自的  主症和次症特征，按照阴虚热盛、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳  两虚、湿热内蕴5个证型进行辨证。（1）阴虚热盛证（含热  盛津伤证）:主症:咽干口燥、烦渴多饮、舌红苔黄。次症:  心烦畏热、喜冷饮、溲赤便秘等。同时具备主症2～3项，或 

　　表1 三组基本情况比较 （ 略） 

　　表2 三组证型分布情况比较 （略）     

　　主症1项+次症2项以上者可诊断。（2）气阴两虚证:主  症:咽干口燥、神疲乏力。次症:多食易饥、口渴喜饮气短懒  言、五心烦热、心悸失眠、尿频或溲赤、便秘或便溏、舌红少  津少苔、或舌淡苔薄白、脉细数无力。同时具备2项主症或  具备1项主症+1～2项次症者可诊断。（3）肝肾阴虚证:  主症:咽干口燥、腰膝酸软、眼花目糊。次症:尿黄少或尿  频、大便干结、头昏耳鸣、五心烦热、口渴多饮、舌红少苔脉  细数。同时具备主症3项或主症2项+次症2项者可诊  断。（4）阴阳两虚证:咽干口燥、神疲乏力、腰膝酸软、手足  畏寒、夜尿频多。次症:头晕眼花、心悸失眠、自汗易感冒、  气短懒言、颜面肢体水肿、尿多浊沫或尿少、男子阳痿、女子  性欲淡漠、大便溏结不调、舌体胖大有齿痕或舌质红绛少  苔、脉沉细无力或细数。同时具备3项以上主症者，或2项  主症+3项次症者可诊断。（5）湿热内蕴证:主症:舌红苔  黄腻、脉滑数、脘腹胀满、头身困重。次症:形体肥胖、心烦  胸闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽、口干口苦。同时具备  主症3项以上或主症第1项+次症3项或主症第1项+其  他主症1项者可诊断。  

　　1.2.3     纳入病例标准 凡符合西医诊断标准和中医5个  辨证分型的，住院时间≥4周，年龄在40～75岁的2型糖  尿病患者。  

　　1.2.4     排除标准 （1）妊娠、哺乳期妇女及有药物过敏史  者。（2）有严重并发症者。（3）不愿意合作及精神病患者。  （4）近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等代谢紊乱及合并严  重感染者。（5）未满4周，观察期间即出院者。  

　　1.3     治疗方法 将入选病人随机分为中药组、西药组、中  西医结合组3组，每组病人各22例，按照五种证型分别给  予针对性方药治疗。阴虚热盛证选用三消汤，方药包括薏  生地、麦冬、花粉、知母、黄连、黄柏、西洋参、白术、茯苓、当  归、甘草等。气阴两虚证选玉泉丸加味，方药包括黄芪、西  洋参、花粉、葛根、麦冬、乌梅、熟地、山茱萸等。肝肾阴虚证  选左归丸加减，方药包括生地、枸杞、山茱萸、淮山药、菟丝  子、淮牛膝、茯苓、炙甘草等。阴阳两虚证选方为右归丸加  减，方药包括熟附片、熟地、肉桂、山茱萸、淮山药、枸杞、杜  仲、炙甘草、生蒲黄、丹参、牛膝、鹿角胶等。湿热内蕴证选    方为三仁汤加味，方药包括苡仁、白蔻仁、杏仁、川朴、通草、  滑石、法夏、淡竹叶、生地、花粉、黄连等。中药组病人单独以  中药汤剂，每日1剂口服治疗，西药组病人口服糖适平或二  甲双胍或者二药联用，中西医结合组采用中药汤剂+西药口  服治疗。4周为一疗程，观察一个疗程。服药观察过程中同  时进行糖尿病教育、饮食、运动治疗等。并对纳入病人治疗  前后做血、尿、大便常规、肝肾功能及心电图检查。  

　　1.4     观察指标 口渴喜饮、多食易饥、小便频数、夜尿频  多，大便不爽、大便干燥、大便频多、心烦、手足心热、脘腹  胀、头身困重、倦怠乏力、气短懒言、心悸、失眠、健忘、腰背  痛、腰膝酸软、手足畏寒、多汗、水肿、腰胁痛、肢体麻木、肢  体疼痛、舌象、脉象共计26个症状或体征，均根据不同证型  判断为主症和次症分别记分。其中上述症状或体征为主症  时，分别根据重、中、轻、无设定分值为6分、4分、2分、0  分;上述症状或体征为次症时，分别根据重、中、轻、无设定  分值为3分、2分、1分、0分。舌象、脉象重、中、轻、无的记  分，按照很典型、比较典型、基本符合、不符合给分。并对治  疗前后的积分进行统计。治疗前后FBG、PBG、HbA    1C    采用  全自动生化分析仪检测。  

　　1.5     疗效评定标准    ［3］     参照2002年版《中药新药临床研  究指导原则》中糖尿病疗效评定标准。（1）显效:中医临床  症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;（2）有效:中医  临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;（3）无效:  中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少  <30%。计算公式:采用尼莫地平法:［（疗前积分-疗后  积分）/疗前积分］×100%。  

　　1.6     统计学方法 采用SPSS 12.0软件包处理。计量资  料以均数±标准差表示，组内、组间比较采用 t 检验，等级  资料采用秩和分析。   

　　2 结果   

　　2.1     三组治疗前后总积分情况比较 三组治疗前积分比  较无统计学意义（ P >0.05），三组治疗后与治疗前积分比  较均有显著意义（ P <0.001），三组治疗后积分比较观察组  优于对照组（ P <0.005），中药组和中西医结合组积分比较  无统计学意义（ P >0.05）。具体见表3。 

　　表3 三组治疗前后总积分情况比较 （ 略）   

　　2.2     三组各个症状治疗前后积分情况比较 三组对口渴  喜饮、腰膝酸软、舌象、脉象改变治疗后比较无统计学意义  （ P >0.05），其他症状改善观察组均优于对照组，小便频  数、头身困重中药组疗效占优（ P <0.05），多食易饥、心烦、  倦怠乏力、气短懒言、肢体麻木、失眠中西组占优（ P <  0.05），其他症状改善中药组和中西组疗效相当（ P >  0.05）。具体见表4。  

　　2.3     三组疗效情况比较 中药组、中西药组和西药组疗效  相比，中药组和中西药组疗效均明显优于西药组（ Z =-  3.943， P =0.000; Z =-3.725， P =0.000）;而中药组和中  西药组比较，则中西药组疗效占优（ Z =-2.025， P <  0.05）。具体见表5。   

　　表4 三组各个症状治疗前后积分比较 （ 略 ）   

　　表5 治疗后三组疗效比较 （略）   

　　2.4     三组FBG、PBG、HbA    1C    治疗前后情况 三组治疗前    FBG、PBG、HbA    1C    水平差异均无显著性（ P >0.05）。三组治  疗后FBG、PBG、HbA    1C    与治疗前相比差异均有显著性（ P <  0.001）;三组治疗后相比，中药组FBG、PBG水平与西药组  及中西组相比差异有显著性（ P <0.05）;而HbA    1C    水平中  药组、中西医结合组和对照组相比差异有显著性，中药组和  中西医结合组疗效占优（ P <0.001、 P <0.005）;中药组和  中西结合组相比疗效差异无显著性（ P >0.05）。具体见表  6。   

　　表6 三组治疗前后FBG、PBG、HbA    1C    比较 （略 ）

　　2.5     不良反应 观察组服药期间未发现有不良反应，治疗  前后肝肾功能均显示正常。   

　　3 讨论  

　　中医认为糖尿病属于“消渴病”的范畴。中医药对于  消渴病的治疗由来已久，但是其传统的三消辨证论治已不  能适应今天的临床需要，所以针对糖尿病进行辨病辨证规  范化论治已经势在必行。目前对于糖尿病的中医治疗，国  内学者进行了多方面的探讨，不仅有辨证分型论治的报道，  也有从肝、从脾、从痰、从瘀论治糖尿病的报道。虽然出现  了百家争鸣的局面，但是由于临床辨证分型不统一，也造成  了一些临床报道疗效主观性强的情况，同时辨证论治在忽  略辨病的前提下也有一定的局限性    ［4］    ，如辨证依据不足或  者无证可辨或者辨证不准、疗效不足等情况。所以我们通  过对国内10年文献的调研，认为糖尿病的中医分型主要有  气阴两虚、阴虚热盛、肝肾阴虚、湿热内蕴、阴阳两虚5种证  型，而且从入选病人证型分布情况来看，与我们文献调研结  果基本接近，从而也为糖尿病中医辨证分型提供了理论及  实践依据。  为了判断中医辨病辨证论治在糖尿病中的治疗地位，  我们针对每个证型提供针对性选方治疗，而且我们在确定  治疗方案的时候，坚持辨病与辨证相结合、补虚与泻实相结  合、治“已病”与治“未病”相结合、中医与西医相结合的原  则。通过辨病辨证分型论治，结果显示中药组在控制血糖  方面和西药组相比稍有不如（ P >0.05），但是在控制糖化  血红蛋白方面优于西药组（ P <0.001）。由于HbA    1C    反映  了糖尿病患者较长时间的糖代谢情况，而且HbA    1C    控制良  好会明显降低糖尿病患者血管及神经并发症的危险性，所  以对HbA    1C    的控制则更能体现对糖尿病的控制情况，这与   目前关于糖尿病的控制不仅仅在于控制血糖，更重要的是  在于控制糖化血红蛋白的观点一致。另外，在症状改善方  面，三组治疗前后症状总积分比较观察组明显优于对照组  （ P <0.005），虽然中药组和中西组的积分比较无统计学意  义（ P >0.05），但是在对于某些症状方面如多食易饥、心  烦、倦怠乏力、气短懒言、肢体麻木、失眠的改善上中西组疗  效占优（ P <0.05），而其他症状改善基本和中药组相当，从  而显示出中西结合的治疗优势。同时，我们的研究还发现  整个观察组的疗效优于对照组（ P <0.001），而中西医结合  组的疗效更为明显（ P <0.005），这不仅体现了中医辨病辨  证治疗糖尿病的优势，也更体现了中西医结合辨病辨证论  治糖尿病的优势。  我们的临床研究虽然体现了中医辨病辨证论治的优  势，但是由于在做临床流行病学调研时样本数偏少，且统计  的是5种最多见的住院病人的证型，其他一些少见的证型  已经排除，可能会影响到一些病人纳入。另外，病人长时间  服用中药汤剂，其顺从性稍差，这都是我们在以后的工作中  需要完善的地方。    

　　【参考文献】   

　　1 陈大舜，葛金文，周德生，等.2型糖尿病及并发症23139例调研  分析研究.中医药学刊，2003，21（8）:1225-1228. 

　　2 张清梅，陈泽奇，刘英哲，等.1490例2型糖尿病临床辨证分型  调查分析.湖南中医学院学报，2004，24（5）:33-37. 

　　3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京:中医药科技出版  社，2002，233-237. 

　　4 陈大舜.中医辨病论治研究的目的意义与思路方法.湖南中医  学院学报，1999，19（4）:39-41.         　　基金项目: 湖南省卫生厅重点科研项目（编号:202002-3）