糖尿病合并细菌性肝脓肿临床诊疗探讨（附19例分析）

　　作者：王永笛　宋振河 高效忠 　　作者单位: 264200 山东威海，威海市立医院内分泌科　　【摘要】  目的   总结分析糖尿病合并细菌性肝脓肿（DLA）的临床特点，并探讨其诊疗策略。  方法   对19例糖尿病  合并细菌性肝脓肿（DLA）患者的临床资料进行回顾性归纳分析。  结果   19例DLA均为2型糖尿病患者，临床表现不典  型，明显腹痛并不常见（26.3%），普遍存在肝功能损害，细菌培养阳性率低（36.8%），主要为肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌。  治疗中18例康复，治疗总有效率达94.7%。  结论   糖尿病合并细菌性肝脓肿临床表现复杂，易漏诊误诊。在治疗DLA  时，控制血糖和控制感染并重。早期诊断、胰岛素控制血糖、早期足量应用有效抗生素及适时脓肿引流是成功治疗的关键。   

　　【关键词】   糖尿病;细菌性肝脓肿;糖尿病合并细菌性肝脓肿;诊断;治疗                 　　The diagnosis and treatment of bacterial liver abscess in diabetics:clinical a-nalysis of 19 cases   

　　WANG Yong-di，SONG Zhen-he，GAO Xiao-zhong.

　　Department of Endocrinology，The Weihai Municipal Hos-  pital，Weihai 264200，China   　　【Abstract】 Objective  To investigate the clinical characteristics and therapeutic strategy of bacterial liver ab-  scess in diabetics（DLA）. Methods  19 cases of DLA were retrospectively reviewed. Results  19 cases of DLA   were all type 2 diabetes mellitus，and 12 of them were males.Clinical features of this disorder were atypical，the   occurrence of the right upper abdominal pain was not common，however the hepatic dysfunction did often hap-  pen.The positive rate of bacteria cultivation in blood，puncture fluids and other sources was lower（36.8%）.  Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were the major pathogens in DLA.Among 19 cases，18 of them were   curved successfully. Conclusion  The clinical features of DLA are atypical，might result in the difficulty of the   diagnosis of DLA.It is of coequal importance for the treatment to DLA that both infection and hyperglycemia are   controlled well.Appropriate therapeutic strategies include early diagnosis，control of hyperglycemia with insulin，  sufficient use course of antibiotics and timely drainage of abscess.  

　　【Key words】  diabetes mellitus;bacterial liver abscess;DLA;diagnosis;treatment     

　　细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）多由血行感染和  胆道感染所引起，近年来，随着诊疗技术进步和有效抗生素  的广泛使用，隐源性肝脓肿的发生率有上升趋势，该类型患  者常伴有免疫功能低下和全身代谢性疾病，其中有25%伴  有糖尿病    ［1］    ，尤其对城市居民而言，糖尿病已成为诱发肝  脓肿不可忽视的原因之一。糖尿病合并细菌性肝脓肿  （bacterial liver abscess in diabetics，DLA）患者的临床表现常不典型，诊疗有其本身特点，认识DLA患者的临床特征，对  患者的预后有着重要意义。2000年2月～2005年4月期  间，我院共收治DLA患者19例，对其进行回顾性归纳分  析，现报告如下。   

　　1 对象与方法   

　　1.1     入选对象 本组DLA患者19例，同期收治的细菌性  肝脓肿共86例，DLA患者占22.1%。其中男12例  （63.2%），女7例（36.8%）;年龄32～88岁，平均（58.9±  8.4）岁。既往有明确糖尿病史者13例，平时血糖控制欠佳  （8.9～14.6mmol/L），因发生细菌性肝脓肿入院后检查发  现糖尿病者6例。本组患者按ADA 1997年糖尿病的分类  诊断标准，均诊断为2型糖尿病;细菌性肝脓肿由患者病史  特点、实验室检查及B超、CT表现进行综合诊断。本组所有患者均否认任何阿米巴病及结核病史。  

　　1.2    临床表现 急性起病者12例（63.2%），主要临床症  状有发热（100%）、畏寒、腹胀，体温均超过38℃，最高达  40℃，10例为弛张热型（52.6%），余者为不规则热型，热退  时伴大汗;而明显右上腹痛者仅5例（26.3%），其他伴随  症状包括恶心呕吐、腹泻及咳嗽、胸闷等。体格检查发现肝  脏肿大仅3例，质地中等，肝区叩击痛5例;其他体征有腹  部压痛、黄疸、腹水等。19例DLA患者中合并酮症酸中毒  者3例（15.8%），胆道感染者7例（36.8%），肺炎5例  （26.3%），胸腔积液4例（21.1%），尿路感染4例  （21.1%），活动性十二指肠球部溃疡1例（5.3%）;1例同  时合并胸腔积液和胆道感染，1例同时合并肺炎、胸腔积液  和腹水。见表1。  

　　1.3    实验室及病原学检查 WBC升高13例（68.4%），  最高达39.7×10    9   /L，N分类为0.61～0.96，平均0.84±  0.05。入院时空腹血糖值7.4～24.9mmol/L，平均（12.4  ±3.1）mmol/L，HbA    1   c值6.7%～16.1%，平均10.1%。  所有患者肝功能均有损害，主要表现为ALT、AST、GGT等  肝酶升高，ALB降低，TBIL升高6例（31.6%）。本组患者  AFP、结核系列及阿米巴滋养体检查结果为阴性。19例  DLA患者均进行细菌培养检查，其中血培养16例，脓液  培养6例，痰培养8例，洁尿培养4例，但培养阳性者仅7例（36.8%），1例同时培养出大肠杆菌（痰）和白色念珠菌（痰），1例同时培养出肺炎克雷伯杆菌（脓液）和腐生   葡萄球菌（血）。见表2。表1 本组入选对象临床基本资料   （略） 表2 DLA患者实验室检查及细菌培养资料    （ 略 ）  

　　1.4  影像学检查及脓肿定位 本组患者腹部B超均诊断  肝脓肿，其中第一次B超首先考虑肝脓肿者14例  （73.7%），所有患者均加做肝脏CT进一步确认。发现肝  脓肿单发性14例（73.7%），多发性5例（26.3%），其中单  发性巨大肝脓肿1例（左右肝均受累）。脓肿部位肝右叶  11例（57.9%），左叶7例（36.8%），双叶均受累1例  （5.3%）;脓肿大小为3.1cm×3.7cm～14.5cm×10.0cm。  

　　1.5     治疗方法 患者确诊后在一般治疗和饮食疗法的基  础上，均给予胰岛素静脉微泵或皮下注射，并监测血糖以调  整胰岛素剂量。理想控制血糖所需时间为3～8天，平均  （5.2±1.3）天，血糖稳定控制在6.0～9.6mmol/L。所有患  者在发热初起即使用抗生素治疗，并根据细菌培养及药物  敏感试验结果调整抗生素，主要应用第三代头孢菌素、氟喹  诺酮类、碳青霉烯类（泰能）联合甲硝唑或替硝唑治疗;治  疗期间有3例患者并发真菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗。  13例单纯给予抗生素治疗，5例在B超引导下行肝脓肿穿  刺抽脓，1例行外科脓肿切开引流，脓液行细菌培养3例阳   性（50%），其中肺炎克雷伯杆菌2例，白色念珠菌1例。  

　　1.6  临床疗效评定    ［2］     （1）临床治愈:临床症状、体征消  失，脓肿愈合或出院时脓肿最大直径<3cm;（2）临床好转:  临床症状、体征好转，出院时脓肿最大直径在3～5cm;（3）  临床无效:临床症状、体征无好转，脓肿未缩小或增大，或患  者死亡。   

　　2 结果  

　　患者住院时间9～64天，平均（36.9±5.2）天。13例  单纯抗生素治疗患者接受二联或三联治疗，其中6例后换  用泰能治疗，13例中12例患者体温降至正常，体温正常所  需时间8～35天，平均（25.3±6.1）天，1例引流患者在引  流后4～9天后体温降至正常，3例并发真菌感染者经氟康  唑治疗后复查转阴。19例DLA患者抗生素使用时间9～  52天，有4例（21.1%）获临床治愈，其中1例脓肿完全愈  合;14例（73.7%）获临床好转;1例临床无效，因病程中出  现精神症状，疑有Wernike脑病，自动出院。本组治疗总有  效率达94.8%，住院期间无一例患者死亡。见表3表3 7例细菌培养阳性DLA患者治疗资料    （略）   

　　3 讨论  

　　细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感   染，病原菌可以通过胆道感染、门脉系统血行感染或肝邻近  组织感染入侵肝脏形成肝脓肿，细菌性肝脓肿属于糖尿病感染的严重并发症，而糖尿病又是细菌性肝脓肿重要的易  感因素。本组DLA患者占同期细菌性肝脓肿的22.1%，与  文献报道的10.0%～43.3%相符    ［3］    。  

　　3.1  DLA临床特点 与一般细菌性肝脓肿相比，DLA患  者有其本身特点    ［2，4］    ，主要包括以下几点:（1）多见于老年  男性患者（本组为63.2%）;（2）多发于2型糖尿病，且血糖  控制不理想;（3）因常伴发神经病变，临床症状不典型，局  部定位症状不明显，明显右上腹痛<30%（本组为  26.3%），肝脏肿大及黄疸不多见（本组分别为15.8%和  21.1%）;（4）肝功能损害明显，细菌培养阳性率低（本组为  36.8%）;（5）病情复杂严重，易诱发酮症酸中毒等急性代  谢紊乱并发症;（6）脓肿分布多以单发病灶、右肝多见（本  组为分别为73.7%和57.9%）。  

　　3.2     DLA诊疗体会 糖尿病患者往往存在血管神经性病  变，当合并肝脓肿时临床表现不典型，临床易漏诊误诊。对  中老年糖尿病患者在出现发热、畏寒等感染症状，平时血糖  控制不良，而发热不易控制时应考虑有无合并细菌性肝脓  肿的可能。B超检查最为简便经济，可检出1～2cm的小脓  肿病灶，但必须指出，约60%的患者自感染到脓肿形成需3  周或更长时间，故在疾病早期B超阴性时不可轻易排除肝  脓肿，应定时复查B超    ［5］    。 

　　对于DLA患者的治疗，控制血糖和控制感染并重。在  急性感染期时，患者血糖常不稳定，应给予胰岛素静脉或皮  下注射治疗，有酮症酸中毒及高渗综合征时宜用小剂量胰  岛素静脉滴注。发病前从未用胰岛素治疗者在体温正常、  病情控制后应继续坚持胰岛素注射治疗，直至脓肿消失为  止。在治疗早期给予短效胰岛素制剂，后可逐步过渡到预  混胰岛素制剂。治疗期间应监测血糖、血电解质及酮体，及  时观察病情变化，血糖应控制在5.8～9.0mmol/L为最  佳    ［6］    （本组为6.0～9.6mmol/L）。应早期选用强有力抗生  素，迅速控制感染是其关键。文献报道克雷伯杆菌是DLA  患者的常见致病菌    ［7，8］    。抗生素以选用第三代头孢菌素或  氟喹诺酮类加替硝唑的联合治疗为最有效，必要时可换用  碳青霉烯类加强效力。不宜为等待细菌培养结果而贻误治  疗，因为几乎所有患者在起病时即已使用了抗生素，故细菌  培养阳性率不高（本组为36.8%）。抗感染治疗应持续较  长时间，即使脓腔闭合后应继续使用1～2周，疗程中可调 整用药方案，但不能只根据发热消退，病情稳定即予停药［9］    。脓肿液化时可采取B超下穿刺抽脓引流并给予抗生素  反复冲洗，对有明确脓腔，毒性症状明显的患者应及早在B  超引导下穿刺抽脓或加置管引流    ［10］    。下列情况时需外科手  术治疗:（1）抗生素或穿刺引流效果不佳者;（2）肝脓肿位置  不易穿刺者;（3）合并胆道梗阻，有胆道探查指征者;（4）出  现弥漫性腹膜炎、脓胸或胆道出血者;（5）不能排除恶变者。  手术方法包括脓肿切开引流和肝叶切除术。本组行B超下  脓肿穿刺引流5例，脓肿切开引流1例，疗效满意。 

　　总之，糖尿病合并细菌性肝脓肿（DLA）的临床表现不  典型，缺乏特异局部症状，并发症多，不易早期诊断。因此，  深入了解DLA的临床特征，可提高临床诊疗水平，减少漏  诊误诊。而给予胰岛素控制血糖，早期足量应用有效抗生  素及适时脓肿引流则是成功治疗的关键。   

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