经胸前壁入路腔镜甲状腺切除术12例临床体会

作者：李留峥，李爱萍　于杰　刘洪涛，陈丹磊    作者单位：1.临沧市人民医院，云南 临沧，677000;2.第二军医大学长海医院 【摘要】  目的：探讨经胸前壁入路腔镜甲状腺切除术的可行性。方法：回顾分析2007年9月至12月我院采用经胸前壁入路行腔镜甲状腺切除术12例患者的临床资料，并总结手术方法及并发症的预防经验。结果：本组患者均痊愈出院。手术时间1.5～3h，平均住院5.5d。无喉上神经、喉返神经及大出血等并发症发生。结论：经胸前壁入路腔镜甲状腺切除术，切口隐蔽美观，住院时间短，是可选择的术式。

【关键词】  甲状腺肿瘤;甲状腺囊肿;甲状腺切除术;腹腔镜术

The clinical application of laparoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach:with a report of 12 cases LI Liuzheng,LI Aiping,YU Jie,et al.Dept.of General Surgery,the People's Hospital of Lincang,Lincang 677000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the value,safty and feasibility of laparoscopic thyroidectomy via anterior chest wall.Methods:The clinical data of 12 cases who underwent laparoscopic thyroidectomy via anterior chest wall in our hospital from Sep.to Dec.2007 were analyzed retrospectively.Results:All cases completed laparoscopic operation successfully,without complications such as bleeding or damage of superior laryngeal nerve and recurrent laryngeal nerve.The operation time was ranged from 1.5 to 3 hours,the average hospitalization time was 5.5d.Conclusions:Laparoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach is a good choice with advantages of fine cosmetic result and less hospitalization time.

　　【Key words】 Thyroid neoplasms;Thyroid cyst;Thyroidectomy;Laparoscopy

　　2007年9月至12月我们为12例甲状腺肿瘤患者经胸前壁入路行腔镜甲状腺切除术，术后无严重并发症发生，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组12例中男1例，女11例，19～56岁，术前均经B超检查及甲状腺功能测定，术后病理诊断为6例结节性甲状腺肿，4例甲状腺腺瘤，2例甲状腺囊肿。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位两腿分开，颈肩部略垫高，术者立于患者两腿间。扶镜助手立于患者右侧。于胸前壁预手术区皮下注射含肾上腺素的生理盐水200～300ml，在乳沟中线略偏外侧做10mm切口，用剥离棒多次穿刺、分离皮下组织，建立操作空间，置入10mm Trocar。然后在左、右乳晕上缘分别做10mm、5mm切口，置入Trocar。注入CO2气体，压力6～8mm Hg。置入30°腹腔镜、分离钳及5mm超声刀，超声刀紧贴胸肌筋膜浅层分离皮下疏松结缔组织，显露胸骨上窝脂肪，切开进入颈部区域。沿颈阔肌深面分离颈前区，向上达甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳突肌前侧缘。切开颈白线、舌骨下肌群及甲状腺外科被膜，显露甲状腺及肿块。用超声刀行甲状腺腺瘤、囊肿切除或按侧面-下极-峡部-上极的顺序行甲状腺大部切除。取出标本，冲洗创面止血，用30可吸收线缝合舌骨下肌群、颈白线。放置负压引流，胸壁加压包扎。

　　2 结 果

　　全组手术均获成功，手术时间1.5～3h，平均住院5.5d。无死亡病例，未发生喉上、喉返神经及大出血等并发症。

　　3 讨 论

　　近年随着微创外科技术的推广应用，腔镜甲状腺手术的美容和治疗效果得到了医患双方的认可。目前腔镜甲状腺手术主要采用经锁骨上径路、腋窝径路、胸前壁乳晕径路3种术式。锁骨上径路皮下分离少，但操作困难，术后留有瘢痕。腋窝径路切口隐蔽，美容效果佳，但手术入路困难，处理甲状腺上极和对侧时较被动。为此有术者尝试用胸前壁乳晕径路，此手术操作空间大，术者及助手体位自然，可同时处理双侧甲状腺病变，甚至可为早期甲状腺癌行根治术，且疗效满意[1,2]。本组12例经胸前壁径路行腔镜甲状腺切除术均顺利完成，无神经及大出血等并发症发生。

　　3.1 手术适应证及禁忌证 开展腔镜甲状腺手术初期，选择仅限于≤3cm单侧孤立腺瘤，操作相对较容易。随着腔镜技术及器械的发展，手术适应证已逐步拓宽，结合复习文献，我们认为其适应证是：(1)诊断明确为甲状腺单侧或双侧腺瘤、囊肿和结节;(2)瘤体直径<5cm;(3)瘤体直径<1cm的甲状腺乳头状癌，腺体包膜未受侵犯，淋巴结无肿大。瘤体直径>7cm或有颈部手术史以及甲状腺癌需行颈部淋巴结清扫者因操作困难，为腔镜甲状腺手术的禁忌证。

　　3.2 并发症的预防 (1)术中出血：术中出血是腔镜甲状腺手术失败的主要原因，皮下分离前注射肾上腺素生理盐水，可使皮下间隙疏松易分离，并有良好的止血作用;我们认为5mm弯头超声刀操作方便，止血效果好，若渗血较多可用小纱条压迫，明确出血点后用超声刀止血，一般均可顺利完成分离;处理甲状腺血管时一定要紧贴腺体缓慢切割;(2)神经损伤：腔镜甲状腺手术神经损伤系分离过深，层次不清所致，故分离时确定层次非常重要，是明确显露甲状腺及肿块的关键步骤;用超声刀在深筋膜浅层分离，直达胸骨上窝脂肪深面切开，能清楚显露胸锁乳头肌及颈白线，完整显露腺体;切断腺体上下极血管时要紧靠腺体，切断甲状腺后被膜深部的条索状组织要仔细辨认排除喉返神经;我们用30可吸收线缝合甲状腺前肌群经皮肤引出体外牵引，常能清楚显露术野，操作方便易行;本组12例游离切除腺体时均用此法，无神经损伤;有学者[3]提出超声刀紧贴喉返神经分离有发生热损伤的可能，认为在喉返神经区域进行手术操作时，选择钝性分离较为明智，避免长时间使用超声刀进行切凝操作;(3)皮下积液：术中广泛分离往往渗血较多，故术中超声刀仔细止血很重要。同时放置负压引流管并加压包扎，术后予以止血药物。

　　腔镜甲状腺手术需要严格掌握手术适应证，术者要具有丰富的甲状腺手术经验，娴熟的腔镜缝合、打结技巧，遇出血不能控制、粘连重、瘤体较大、解剖层次不清、操作困难时应果断中转开放手术，避免长时间手术造成巨创、甚至损伤神经等严重后果。

【参考文献】  　 [1] 郑成竹.微创普通外科全真手术[M].南京:江苏科学技术出版社,2007:222.

　　[2] 柯重伟,郑成竹,施俊义,等.经乳房途径行腔镜甲状腺手术的临床应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(5):297299.

　　[3] 仇明.内镜甲状腺手术的现状与展望[J].中国实用外科杂志,2005,25(10):634635.