腹腔镜手术治疗泌尿系疾病167例
发表时间：2010-02-05 浏览次数：717次
腹腔镜手术治疗泌尿系疾病167例作者：王祥林，刘成倍，徐伟 ，庞桂建 作者单位：广西玉林市第一人民医院泌尿外科 ，广西玉林 537000 【摘要】 目的：了解腹腔镜技术在泌尿外科手术中的临床意义。方法：回顾性分析167例采用腹腔镜技术诊治的泌尿外科疾病患者的临床资料。结果：167例中手术成功145例。平均住院5d，术中均未输血，术中术后未出现严重并发症。结论：腹腔镜手术治疗多种泌尿系疾病，具有损伤小、痛苦轻、术后恢复快和住院时间短等优点，有良好的临床应用前景。 【关键词】 腹腔镜 泌尿系疾病/外科学 2003年3月至2006年6月，我院采用腹腔镜技术进行肾囊肿去顶减压术、肾癌、肾盂癌、输尿管上段结石、肾上腺肿瘤、精索静脉高位结扎术等治疗，现对其作一总结，以了解腹腔镜技术在泌尿外科中的意义。1 临床资料 1.1 一般资料 本组167例，男性97例，女性70例；年龄16～56岁，平均39岁；肾囊肿48例（均为单纯性肾囊肿，其中42例肾囊肿为单侧，6例为双侧；囊肿最大10.5cm×8.5cm，最小3.4cm×3.0cm），肾癌、肾盂癌、肾上腺肿瘤32例，输尿管上段结石66例，精索静脉曲张21例（均为Ⅱ～Ⅲ度；19例为左侧，2例双侧）。 1.2 手术方法 采用Storz腹腔镜标准器械一套，手术途径有经腹腔和经后腹膜两种；采用气管和静脉复合麻醉或硬膜外麻醉。经腹腔途径：患者均取仰卧位，患侧抬高20～30°或根据手术的不同调节体位；常规分别于脐下、腹正中及左或右上腹置入穿刺管及鞘管，以备放置不同的操作器械。经后腹膜途径（为我们常规采用及本文重点介绍的方法）：取健侧卧位，用开放小切口手指分离法（于腋后线12肋下缘约0.5 cm处切开皮肤约2cm，用长弯钳及食指钝性分离肌层及腰背筋膜，至后腹腔间隙内，手指将腹膜稍推向内侧，形成一个可置入一个小水囊的间隙，同时手指将肾下极处肾周筋膜钝性游离出一个小孔，作为一个标记，于后腹腔间隙内置入一个自制水囊，充水500～600mL，留置5min后放水拔除水囊）制备人工后腹腔，再在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2cm处、腋前线肋缘下、腋后线12肋缘下穿刺并置入TROTAR，缝闭皮肤。三点置入相应腔内操作器械及监视镜，充入CO2气体后即可以开始手术；除肾囊肿外，其余均使用超声刀分离组织，肾蒂多以直线切割器处理，大标本如肾盂癌标本经下腹膀胱部分切除的切口取出，小标本如结石、肾上腺肿瘤等可置入橡胶手指套中直接从TROTAR通道钳出。术后常规放置引流管。 1.3 结果 167例中145例采用腹腔镜手术成功，其余22例术中转开放手术（周围黏连较重、无法分离及暴露11例，未找到病灶4例，出血3例，器械故障2例，误伤邻近器官2例），成功率达86.8%；全部患者24h内均能下床活动。肾囊肿、肾上腺、肾肿瘤等患者均经病理检查确诊。本组病例平均住院5d，胃肠功能恢复时间1～2d。手术均未输血，术中术后未出现严重并发症。2 讨论 腹腔镜应用于临床的时间不长，对手术适应证的选择及具体的手术方法尚缺乏统一的标准，其适应证目前仍局限在泌尿生殖系统的部分切除性或破坏性手术，其中肾囊肿、肾上腺肿瘤切除术已经可完全代替开放手术，成为手术的“金标准”［１］。我们通过本文的167例腹腔镜手术体会如下。 2.1 适应证的选择 适应证选择是否得当与腹腔手术的成功与否有着非常重要的关系。李昕等［２］分析腹腔镜手术改行开放手术的原因与手术适应证、手术入路、操作技术、器械设备有关。如果适应证选择合适，则腹腔镜手术具有操作简单，治疗效果满意，并发症少，甚至可以替代常规开放手术的优点。精索内静脉高位结扎术是目前世界上公认的腹腔镜手术的标准适应证，而腹腔镜下行精索内静脉高位结扎具有暴露充分、操作简单的优点，也可培训泌尿外科医师腹腔镜操作的基本技能。大多数资料表明，肾囊肿、精索内静脉高位结扎是腹腔镜治疗的最佳适应证，腹腔镜手术可作为此2种疾病的常规治疗方法开展。本组167例，除22例外，均获成功。而其中接受肾囊肿去除术48例患者的资料表明，与开放手术相比，腹腔镜手术既达到去除囊肿的目的，皮神经损伤小，对患者损伤也明显减少，患者恢复快，大大缩短了住院时间。而与经皮穿刺法相比腹腔镜手术治疗更为彻底。这里值得强调的是，对于厚壁囊肿患者，去顶术中可能出现无法控制的出血，因此应慎用腹腔镜，本组中有3例转开放手术即属于此类。本文中周围黏连较重、无法分离及暴露11例，是转开放手术患者中所占比例最大的一组病例，其中7例既往有过开放手术史，其余4例病史较长或局部有感染病史，因此对有上述病史者也应慎做腹腔镜手术。本文有4例未找到病灶而转开放手术，均出现在开展腹腔镜手术的早期，这可能与此时术者的腹腔镜手术经验不足有关。 2.2 手术入路的选择 手术入路是目前讨论较多的问题。本组167例，分别采用经腹或经后腹膜途径。我们初步体会到，应根据病变的不同选择不同的手术入路，尤其是肾囊肿（如囊肿位于内侧或腹侧及属肾盂旁囊肿时，选择经腹腔入路可同时处理两侧囊肿，这点明显优于其他疗法）。而经后腹膜途径能很快直接进入手术野，且无需打开后腹膜，因此对腹腔脏器的干扰小；术中创面的少量渗血及囊内液也不会进入腹腔引起术后的感染或肠黏连。既往有腹腔感染及手术史的患者也可取此径路。目前后腹膜途径应用越来越广泛，优点为可清晰暴露腹膜后脏器，不进入腹腔，不引起CO2的过度吸收，缺点是操作空间相对较小［３］。 2.3 合并症的防治 腹腔镜手术切口小、出血少、创伤少、术后康复快，腹腔镜近距离跟踪手术视野具有2～3倍的放大作用，术野清晰 ，减少了术中损伤［４］；但腹腔镜手术技术要求高，对新手而言，手术难度和风险反而更大。腹腔镜手术并发症发生率的高低与术者及助手的操作熟练与否和经验的多寡有关。因此，正确规范的腹腔镜基本技能训练、清晰的腹腔镜下解剖操作，遵从循序渐进，依据本单位条件选择合适的手术方式才是避免或减少合并症的关键。腹腔镜手术过程中最担心的是视野不清，尤其是出血较多时术者心情有可能急躁，贸然进行手术很容易引致合并症。术中合理使用吸引器既能牵开组织，又能在术中作钝性分离，还能抽吸术中的淤血和电凝产生的烟雾，减少术中清洗镜头次数和缩短手术时间。遇到出血时术者不要慌乱，因为一般的出血多能自凝，见到明显的血管上出血，血管夹多能控制出血。【参考文献】 ［1］刘世雄，章祖招，张鑫圣，等. 腹腔镜手术在泌尿系疾病诊治中的应用［J］.临床医学,2004,24(12):2728. ［2］李昕，那彦群，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔手术改行开放手术的原因浅析［J］.中华泌尿外科杂志,2001,22（5）:304306. ［3］魏辉 ,谭敏 ,丘少鹏,等. 经腹膜后径路腹腔镜治疗泌尿外科疾病的体会［J］. 中国微创外科杂志,2003,3(2):159. ［4］叶章群，张旭，陈忠.腹腔镜在泌尿外科的应用［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（3）：99100.
