午夜血清皮质醇水平对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断价值的初步探讨
发表时间：2009-06-25 浏览次数：692次
作者：吴木潮， 张少玲， 严 励， 程 桦 作者单位：中山大学第二附属医院内分泌科， 广东 广州 ５１０１２０
【摘要】 【目的】 初步探讨午夜血清皮质醇水平对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的诊断价值。【方法】 回顾分析我院１９９７年１２月到２００７年４月收治的４２例Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者和１３４例经住院检查排除Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的肥胖症和高血压病患者，比较不同午夜血清皮质醇水平切点对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断的敏感性和特异性。【结果】 以６９０ ｎｍｏｌ／Ｌ（正常高限）为切点，０８：００血清皮质醇水平对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断的敏感性和特异性分别为５２．４％和９４．０％；以０８：００血清皮质醇水平的７５％为切点，１６：００血清皮质醇水平的敏感性和特异性分别为７３．８％和７２．４％；而对于２４：００血清皮质醇水平，以０８：００血清皮质醇水平的７５％以及２０７、１３８和５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点，对诊断Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的敏感性分别为６４．３％、９５．２％、１００．０％和１００．０％，特异性分别为９５．５％、９３．３％、８３．６％和５３．０％。【结论】 午夜血清皮质醇水平以２０７ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点具有较高的敏感性和特异性，对于Ｃｕｓｈｉｎｇ 综合征具有较高的诊断价值。
【关键词】 Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征；午夜血清皮质醇水平； 敏感性； 特异性
Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｉｄｎｉｇｈｔ Ｓｅｒｕｍ Ｃｏｒｔｉｓｏｌ Ｌｅｖｅｌ
ｉｎ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ｃｕｓｈｉｎｇ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ
ＷＵ Ｍｕ-ｃｈａｏ， ＺＨＡＮＧ Ｓｈａｏ-ｌｉｎｇ， ＹＡＮ Ｌｉ， ＣＨＥＮＧ Ｈｕａ
（ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，
ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０１２０， Ｃｈｉｎａ ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｉｌｙ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｍｉｄｎｉｇｈｔ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ｃｕｓｈｉｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅ． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｆｏｒｔｙ-ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｃｕｓｈｉｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｎｄ １３４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｉｍｐｌｅ ｏｂｅｓｉｔｙ ｏｒ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｗｈｏｍ Ｃｕｓｈｉｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｗａｓ ｅｘｃｌｕｄｅｄ ｗｅｒｅ ｓｔｕｄｉｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍｉｄｎｉｇｈｔ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｃｕｔ-ｏｆｆ ｌｅｖｅｌｓ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｃｕｔ-ｏｆｆ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ６９０ ｎｍｏｌ／Ｌ ｆｏｒ ８：００ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ ｗｅｒｅ ５２．４％ ａｎｄ ９４．０％， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ｆｏｒ １６：００ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ， ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｏｆ ７５％ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ ａｔ ０８：００ ｗｅｒｅ ７３．８％ ａｎｄ ７２．４％， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ７５％ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ ａｔ ０８：００ ａｎｄ ｏｆ ｔｈｅ ｃｕｔ-ｏｆｆ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ２０７， １３８， ａｎｄ ５０ ｎｍｏｌ／Ｌ ｆｏｒ ２４：００ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ ｗｅｒｅ ６４．３％， ９５．２％， １００．０％， ａｎｄ １００．０％， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ， ａｎｄ ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｗｅｒｅ ９５．５％， ９３．３％， ８３．６％， ａｎｄ ５３．０％， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】 Ｔｈｅ ｃｕｔ-ｏｆｆ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ２０７ ｎｍｏｌ／Ｌ ｆｏｒ ｍｉｄｎｉｇｈｔ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ， ｗｉｔｈ ｈｉｇｈ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ， ｈａｓ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ｃｕｓｈｉｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｃｕｓｈｉｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅ； ｍｉｄｎｉｇｈｔ ｓｅｒｕｍ ｃｏｒｔｉｓｏｌ ｌｅｖｅｌ； ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ； ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ
皮质醇昼夜分泌节律异常尤其是午夜血清皮质醇水平升高是Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的重要诊断依据之一。１９７１年，Ｋｒｉｅｇｅｒ等［１］报道１６：００以后（包括２４：００）血浆皮质醇水平高于８：００的７５％高度提示Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征；１９９５年，Ｏｒｔｈ［２］认为，午夜血清皮质醇高于２０７ ｎｍｏｌ／Ｌ提示Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征，而低于１３８ ｎｍｏｌ／Ｌ可排除Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征；而近年不少研究者认为，以２０７ ｎｍｏｌ／Ｌ作为午夜血清皮质醇切点对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断具有很高的特异性，而以５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点有很高的敏感性，可作为Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征筛选试验之一［３，４］。在此，本研究将我院１９９７年１２月到２００７年４月共收治的４２例Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者以及同期经住院检查排除Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的１３４例单纯性肥胖症和高血压病患者的资料进行分析，比较０８：００血清皮质醇水平的７５％以及２０７、１３８和５０ ｎｍｏｌ／Ｌ四个不同的午夜血清皮质醇水平切点对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断的敏感性和特异性，初步探讨午夜血清皮质醇水平对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的诊断价值。
１ 材料与方法
１．１ 研究对象
Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组：共４２例，男１０例，女３２例；年龄８ ～ ６３岁，平均３４（Ｓ＝１１）岁；体重指数（ＢＭＩ）１７．６０ ～ ３４．５２ ｋｇ／ｍ２，平均２４．０４（Ｓ＝４．４３）ｋｇ／ｍ２。非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组： 共１３４例，为同期因可疑Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征、高血压查因或肥胖症查因的住院病人，经临床表现和Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征相关检查排除Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征而最终诊断为单纯性肥胖症和／或高血压病者。男４９例，女８５例；年龄１０ ～ ７４岁，平均３９（Ｓ＝１５）岁；ＢＭＩ １４．８４ ～ ５３．８２ｋｇ／ｍ２，平均２６．９４（Ｓ＝６．１０）ｋｇ／ｍ２。
１．２ 研究方法
本研究为回顾性研究。皮质醇昼夜节律检测方法：在入院２天后于同一天的早晨８点钟（０８：００）、下午４点钟（１６：００）和午夜０点（２４：００）分别取血检测血清皮质醇水平。血清皮质醇水平切点的敏感性和特异性的计算方法： 敏感性为Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组中血清皮质醇水平在相应切点以上（包含切点）的患者例数除以全部Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者例数的百分比，而特异性为非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组中血清皮质醇水平在相应切点水平以下的患者例数除以全部非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者例数的百分比。
１．３ 统计学处理
由于本研究中各个个体２４ｈ尿１７-羟皮质类固醇（１７-ＯＨＣＳ）、尿游离皮质醇（ｕｒｉｎａｒｙ ｆｒｅｅ ｃｏｒｔｉｓｏｌ，ＵＦＣ）水平和血清皮质醇水平的差异较大，故三者的数据以中位数（范围）表示；Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组与非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组之间尿１７-ＯＨＣＳ、ＵＦＣ和血清皮质醇水平的比较用非参数Ｍａｎｎ-Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ检验。显著性水准为０．０５。所有统计采用ＳＰＳＳ１０．０进行。
２ 结 果
２．１ 临床特点
４２例Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征中，Ｃｕｓｈｉｎｇ病２４例（５７．１％），肾上腺腺瘤９例（２１．４％），肾上腺腺癌１例（２．４％），异位ＡＣＴＨ综合征６例（１４．３％）， ２例病因不明（４．８％）。
１３４例非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征中，超重（ＢＭＩ≥２３ ｋｇ／ｍ２）３２例（２３．９％），肥胖症（ＢＭＩ≥２５ ｋｇ／ｍ２）６６例（４９．３％），高血压１０６例（７９．１％），２型糖尿病１８例（１３．４％），糖耐量低减（ＩＧＴ）３６例（２６．９％）。
２．２ 生化检查结果
Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组和非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组尿１７-ＯＨＣＳ，ＵＦＣ，０８：００、１６：００和２４：００血清皮质醇水平，过夜１ｍｇ地塞米松抑制后次日晨０８：００血清皮质醇水平等生化检查结果见表１。Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组上述各个指标中位数均较非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组高（Ｐ均 ＜ ０．０１）。
２．３ 各个血清皮质醇水平切点的敏感性和特异性
Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组： ０８：００血清皮质醇水平大于６９０ ｎｍｏｌ／Ｌ的共２２例，占５２．４％，１６：００血清皮质醇水平大于０８：００的７５％的共３１例，占７３．８％，２４：００血清皮质醇水平大于０８：００血清皮质醇水平的７５％以及２０７、１３８和５０ ｎｍｏｌ／Ｌ分别为２７例、４０例、４２例和４２例，分别占６４．３％、９５．２％、１００．０％和１００．０％。
非Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征组： ０８：００血清皮质醇水平大于６９０ ｎｍｏｌ／Ｌ的共８例，占６．０％，１６：００血清皮质醇水平大于０８：００的７５％的共３７例，占２７．６％，２４：００血清皮质醇水平大于０８：００血清皮质醇水平的７５％以及２０７、１３８和５０ ｎｍｏｌ／Ｌ分别为６例、９例、２２例和６３例，分别占４．５％、６．７％、１６．４％和４７．０％。
各个血清皮质醇水平切点的敏感性和特异性见表２。
３ 讨 论
在正常人体内，皮质醇呈脉冲式分泌，且具有昼夜节律，即在早上０６：００～０８：００血清皮质醇水平达到高峰而在正常睡眠的前半期最低；Ｋｒｉｅｇｅｒ等［１］曾将正常血皮质醇昼夜节律进一步定义为１６：００～２４：００血皮质醇水平等于或低于０８：００的７５％。１９６０年，Ｄｏｅ等［５］首次报道Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者皮质醇昼夜分泌节律消失，表现为早晨血皮质醇水平正常或轻度升高，而晚上入睡后１小时水平升高且与早晨水平相当。
一般认为，在０８：００、１６：００和２４：００各时间点的血清皮质醇水平中，２４：００血清皮质醇水平对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的诊断价值较高，而０８：００血清皮质醇水平的诊断作用有限，如根据北京协和医院的资料，Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者中只有半数０８：００血清皮质醇水平升高［６］。本研究显示，０８：００血清皮质醇水平高于正常（６９０ ｎｍｏｌ／Ｌ）的Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者共２２例，占５２．４％，即敏感性５２．４％，与北京协和医院的资料相似；但另一方面，本研究发现，这个切点有相对较高的特异性（９４．０％），提示若０８：００血清皮质醇水平高于正常者，Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征可能性较大。对于１６：００血清皮质醇水平，若以０８：００血清皮质醇的７５％为切点，其敏感性和特异性分别为７３．８％和７２．４％，即无论其敏感性还是特异性都不高，故诊断价值有限。
对于２４：００血清皮质醇水平切点，１９７１年，Ｋｒｉｅｇｅｒ等［１］报道１６：００以后包括２４：００血皮质醇水平高于０８：００的７５％高度提示Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征；１９９５年，Ｏｒｔｈ［２］认为，午夜血清皮质醇水平高于２０７ ｎｍｏｌ／Ｌ提示Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征，而低于１３８ ｎｍｏｌ／Ｌ可排除Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征；而近年不少研究者认为，以２０７ ｎｍｏｌ／Ｌ作为午夜血清皮质醇切点对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的诊断具有很高的特异性，而以５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点有很高的敏感性，可作为Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征筛选试验之一［３，４］。此外，有研究显示，午夜血清皮质醇水平对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断的敏感性１００％时，特异性为７５％，而特异性为１００％时，敏感性为７７％［７］。
本研究对２４：００四个不同血清皮质醇切点，包括０８：００血清皮质醇水平的７５％以及２０７、１３８和５０ ｎｍｏｌ／Ｌ的敏感性和特异性进行比较，结果显示，０８：００血清皮质醇水平的７５％以及２０７、１３８和５０ ｎｍｏｌ／Ｌ各切点的敏感性分别为６４．３％、９５．２％、１００．０％和１００．０％，特异性分别为９５．５％、９３．３％、８３．６％和５３．０％。由此可看出，特异性最高的是以０８：００血清皮质醇水平的７５％为切点的，但其敏感性较低；２０７ ｎｍｏｌ／Ｌ切点的敏感性和特异性都很高，故对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征有较高的诊断价值；１３８ ｎｍｏｌ／Ｌ切点和５０ ｎｍｏｌ／Ｌ切点的敏感性均１００％，但从特异性来看，前者则高于的后者，故作为Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征筛选试验，１３８ ｎｍｏｌ／Ｌ切点是乎比５０ｎｍｏｌ／Ｌ切点价值更高，这与近年多数研究者所推荐的５０ｎｍｏｌ／Ｌ切点有所不同。但国外也有一些研究显示，１３８ ｎｍｏｌ／Ｌ切点已有足够高的敏感性，如Ｇｏｒｇｅｓ等［７］的研究显示，在１０３例Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征患者中，没有一例２４：００血清皮质醇水平低于１４０ ｎｍｏｌ／Ｌ。
２００２年Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征国际工作会议共识将过夜小剂量地塞米松抑制试验（以次日晨血清皮质醇水平５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点）视为Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的第一线筛选试验，而将午夜血清皮质醇水平（以血清皮质醇水平５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点）作为第二线筛选试验。对于这两者对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征筛选的价值，Ｎｅｗｅｌｌ-Ｐｒｉｃｅ等［８］曾研究显示，午夜血清皮质醇水平（以血清皮质醇水平５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点）高于过夜小剂量地塞米松抑制试验（以次日晨血清皮质醇水平５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点），其敏感性分别为１００％和９８％。笔者以往的研究显示，以５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点，过夜１ ｍｇ地塞米松抑制试验诊断Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的敏感性为１００％，特异性为７８．４％［９］，而在本研究中，以５０ ｎｍｏｌ／Ｌ为切点，２４：００血清皮质醇水平对诊断Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断的敏感性为１００．０％，特异性为５４．０％，也即两者都有很高的敏感性，但前者特异性高于后者，同时考虑到前者可在门诊和病房进行，而后者只能在病房进行，笔者认为，过夜１ ｍｇ地塞米松抑制试验作为Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征的筛选试验更值得推荐。
必须指出的是，午夜血皮质醇水平易受各种应激因素如情绪、静脉穿刺或感染等的影响，故检测时必须尽量避免各种影响因素，如在入院后２ ｄ后才取血，取血前不要告知患者，以免影响患者的睡眠，在患者睡眠１ ｈ后取血，同时提前进行静脉置管，等等，以提高午夜血皮质醇检测的准确性。最近，一个更敏感和特异的而又可在门诊进行筛选的方法——午夜唾液皮质醇水平测定已被推荐，但由于技术问题尚未被广泛应用。作为目前最普遍应用的方法之一，在尽量避免各种影响因素的情况下，午夜血皮质醇水平检测对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征仍有较高的诊断价值。
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午夜血清皮质醇水平对Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征诊断价值的初步探讨
发表时间：2008-9-26 10:55:32 浏览次数：8 来源：中国创新医学网推荐
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