经皮肾与经尿道输尿管镜术治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效比较
发表时间：2010-02-09 浏览次数：732次
经皮肾与经尿道输尿管镜术治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效比较作者：任胜强，桑乾宏，方建军，袁鹤胜，刘星明，杨 明，邬旭明，蔡雅富 作者单位：(解放军第113医院南京军区腔内泌尿外科中心，浙江宁波 315040) 【摘要】 目的 比较微创经皮肾输尿管镜取石术(miniPCNL)与经尿道输尿管镜取石术(URL)治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效。方法 182例输尿管上段嵌顿性结石患者中95例采用miniPCNL治疗，87例采用URL治疗，共24例接受ESWL辅助治疗。结果 miniPCNL组术后1个月清石率100%，URL组术后1个月清石率92%。结论 与URL相比，miniPCNL技术处理输尿管上段嵌顿性结石更为优越。 【关键词】 经皮肾输尿管镜取石术；输尿管镜；输尿管结石 自2002年8月-2004年12月，我科分别采用微创经皮肾输尿管镜取石术(miniPCNL)及经尿道输尿管镜取石术(URL)共治疗182例输尿管上段嵌顿性结石，并比较2种治疗方法的临床效果，现报告如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 输尿管上段嵌顿性结石的标准为：结石大于1.0cm，形状多不规则，经B超检查示中、重度肾积水，或静脉尿路造影(IVU)肾不显影；部分有1-3次体外冲击波碎石术(ESWL)治疗史，结石或无明显变化，或仅极少排出。经皮肾输尿管镜取石术(miniPCNL)组95例，男74例，女21例，年龄16-65岁，结石最大2.0cm×3.5cm；经尿道输尿管镜取石术(URL)组87例，男59例，女28例，年龄25-73岁，结石最大1.2cm×2.6cm。 1.2 治疗方法 miniPCNL组:硬膜外麻醉后，患者取截石位，在输尿管镜下患侧插入F5输尿管导管至结石下方或跨过结石肾盂(多难成功)；取俯卧位，腹部垫一小枕，输尿管导管内注入38%泛影葡胺后在C臂机配合下定位穿刺点，一般在肩胛线腋后线之间，第11肋间或12肋下进针，见液体流出后退出针芯，置入导丝成功后沿导丝用F8筋膜扩张器扩张穿刺通道，扩至F16后留置F16peelaway鞘，在液压泵冲洗下，F8/9.8输尿管镜进入输尿管上段找到结石，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎、冲洗、取出，伴有息肉予钳夹或消融一并取出，最后留置F7双“J”管及F14肾造瘘管。URL组：硬膜外麻醉后，患者取截石位，Wolf F8/9.8或F7/8.5输尿管镜经尿道、膀胱沿导丝进入输尿管至结石下方，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎至0.3cm以下、伴有息肉予钳夹或消融，可取出较大碎石(输尿管腔细小者，进出较紧时不勉强)，最后留置F5-7双“J”管。2 结 果 两组手术结果比较见表1、表2。 表1 miniPCNL组与URL组效果比较表2 miniPCNL组与URL组手术并发症比较3 讨 论 ESWL、PCNL及URL三大技术的广泛应用，已使95%以上的输尿管结石患者免除开放手术[1]，但多数输尿管上段嵌顿性结石常有息肉包裹或狭窄形成，ESWL效果往往欠佳，成功率在40%以下[2]，即使结石破碎也因黏附输尿管壁不能排出，而采用PCNL、URL技术治疗多能成功取石，URL相比PCNL更为微创，易被患者接受，但其主要缺点是行气压弹道或钬激光碎石时结石易移位，碎石可返流至肾盂、肾下盏，往往冲击力更大的气压弹道较钬激光碎石更易导致结石返流；由于输尿管上段移动性大、迂曲等情况，术中可能无法上镜至结石位置，在进行取石及处理息肉反复进出输尿管易致水肿、出血、损伤、穿孔、撕裂、断裂及剥脱等并发症[3]，对于附壁残留的结石难以彻底取尽，所以清石率较低；术后进行ESWL补充治疗病例较多，本组达27.6%(24/87)。与经尿道输尿管镜相比，李逊miniPCNL技术处理输尿管上段嵌顿性结石具有以下优越性[1]，我们亦有如下体会。①穿刺及建立操作通道较容易。由于本组患者均具有不同程度的肾积水，肾穿刺容易成功,熟练者可达“一针见尿”的效果。②清石效果好且可有效处理同侧肾结石[4]。采用F16剥皮鞘，顺行进镜，肾瘘通道宽大，操作角度大，减少输尿管损伤。压力灌注泵水流可控性好，视野清晰，对附壁粘连的结石处理较为彻底。还可同时处理肾脏各处的结石，尽可能减少结石残留，清石率可达100%。③并发症少。肾穿刺微造口创伤小，引流通畅，术中术后出血、绞痛、发热等并发症较少，一般可经保守疗法治愈。④同时处理肾盂输尿管病变。PCNL可术中检查输尿管、肾盂及肾盏，本组1例合并肾结石患者发现肾盂肿瘤，即予根治性切除，还可对多发息肉予钬激光消融。 总之，微创经皮肾输尿管镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的技术，具有创伤小、操作简单、并发症少、患者恢复快的优点，尤其是合并同侧肾结石的患者，miniPCNL可作为首选治疗手段。【参考文献】[1]李逊，何朝晖，曾国华，等. 上尿路结石的现代治疗方法探讨(附5178例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志, 2004 (19):325327.[2]Daniel J, Painter, Francis X, et al. New concept in the treatment of ureteral calculi [J]. Curr Opin Urol, 2001 (11):373378.[3]Kourambas J. Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy [J]? J Urol, 2001 (165):789791.[4]Lahme S, Bichler KH, Strohmarie WH, et al. Minimally invasive PCNL in pacients with renal pelvic and calceal stone [J]. Eur Urol, 2001 (40):619624.
