糖尿病2型患者的眼表改变

    【摘要】  目的：探讨2型糖尿病患者的眼表改变。方法：2型糖尿病患者50例100眼及非糖尿病对照者30例60眼，分别进行常规眼科检查、角膜荧光素染色、角膜知觉检查、基础泪液分泌试验（Schirmer Ⅰ）、泪膜破裂时间检查（BUT）、结膜印记细胞学检查。采用Mann-Whitney U 检验和χ2检验进行统计学分析。 结果：糖尿病组与对照组相比：①角膜染色程度增加：糖尿病组阳性率为60.0％，高于对照组25.0％，两者差异有统计学意义（χ2＝18.447，P ＜0.05）；②角膜知觉下降：糖尿病组为36.0％，高于对照组10％，两者差异有统计学意义（χ2＝44.434，P ＜0.05）；③BUT值缩短：糖尿病组BUT值<10s者为64.0％，高于对照组6.7％，两者差异有统计学意义（χ2＝19.489，P ＜0.05）；Shirmer值降低：糖尿病组Shirmer值＜5mm者为24.0％，而对照组均大于5mm（χ2＝8.471，P ＜0.05）；④结膜上皮鳞状化生程度增加：两者差异有统计学意义（u ＝-4.366，P ＜0.05）。 结论：2型糖尿病可以导致泪膜稳定性下降,角结膜上皮损害。

    【关键词】  糖尿病 泪膜 眼表功能紊乱

     0引言

    糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一种较常见的代谢异常疾病，可引起眼部的多种并发症，除DM视网膜病变、白内障等致盲性并发症外，人们早就注意到DM患者易出现干眼症状和发生角膜上皮病变，推测DM可能影响患者眼表功能。我们对DM患者进行角膜、结膜及泪膜形态及功能的相关检查并与非DM患者进行对照，了解DM患者的泪膜和眼表改变，为防治DM角膜并发症提供依据。

    1对象和方法

    1.1对象  2004-09/11在我院内分泌科确诊的糖尿病患者（DM组）50例100眼。男25例，女25例；年龄29～75（平均55.0±12.9）岁。DM病程1～18（平均11.3±6.2）a，其中≥10a者18例。以眼底检查、眼底照相或眼底荧光血管造影为依据，DM眼底病变分期以第3届全国眼科学术会议制定的标准为标准，其中无DM视网膜病变者28 眼，非增殖性DM视网膜病变者67 眼，增殖性DM视网膜病变者5 眼。选择同期我院眼科住院的非DM患者（无DM史，临床化验检查血糖和糖化血红蛋白值均正常）30例60眼。男16例，女14例；年龄29～72（平均53.8±12.0）岁，两组性别（χ2检验，P＝0.773）、年龄（Mann-Whitney U检验，P＝0.633）的构成比差异无统计学意义。两组：1mo内无眼部用药史；无眼部激光或其他眼部手术史；无眼干涩主诉及其它眼病；无影响泪液的其他系统性疾病；无角膜接触镜配戴史；无眼外伤史。

    1.2方法

    1.2.1角膜荧光素染色[1]  采用眼科专用荧光染色试纸（购于西安晶明公司），将角膜划分为4个象限，观察角膜荧光素染色情况并评分。荧光素无染色者为阴性，荧光素染色阳性仅占角膜一个象限或≤5个染色点者为（+），荧光素染色阳性占角膜2个象限或6～15个染色点者为（++），荧光素染色阳性占角膜3个象限或16～25个染色点者为（+++），荧光素染色阳性占角膜4个象限或≥26个染色点者为（++++）。

    1.2.2角膜知觉检查[2]  用棉线接触被检查者角膜下方瞳孔缘至角膜缘之间3次，检查时避开被检查者视线。判断标准为正常：3次均有触感，并有瞬目动作为（+）；减退：3次有1次有触感，但无瞬目动作为（++）；消失：3次均无触感，亦无瞬目动作为（+++）。

    1.2.3 BUT测定  滴20g/L荧光素钠1μL于结膜囊内，眨眼数次，嘱被检查者睁眼，用裂隙灯钴蓝光观察，从瞬目后睁眼开始到泪膜出现第1个干斑的时间即为BUT值。重复测量3次，取平均值。

    1.2.4 ShirmerⅠ试验  用泪液滤纸（购于西安晶明公司）首端于5mm处反折，置于下眼睑中外1/3交界处的睑结膜处闭眼，5min后取出滤纸条，测量滤纸泪液湿润的长度。

    1.2.5结膜印迹细胞学检查  将醋酸纤维素膜（购于西安化玻厂）剪成边长为5mm的正方形，置于玻璃皿中经消毒后备用。奥布卡因表面麻醉后嘱被检查者向鼻上方注视，用镊子将消毒的醋酸纤维素膜置于颞侧角膜缘外1mm处的球结膜上，玻璃棒轻轻加压，然后用无齿镊夹起放在载玻片上，丫啶橙溶液染色（购于西安化玻厂），甘油和PBS封片，1h内置于荧光显微镜下分级，按Tseng等[3]分类法分为0～5级。

    统计学处理：DM组和对照组年龄差异采用Mann-Whitney U检验，性别差异采用χ2检验；角膜荧光素染色、角膜知觉、BUT值、Shirmer值及结膜印记细胞学检查的差异采用两独立样本的秩和检验及χ2检验。

    2结果

    2.1角膜荧光素染色  DM组染色阳性率60%（60/100）高于对照组25.0%（15/60），两者之间的差异有统计学意义（χ2＝18.447，P ＜0.05）；DM组角膜荧光染色程度较对照组明显增加，两组荧光素染色程度比较差异有统计学意义，u ＝-3.588，P ＜0.05（表1）。

    2.2角膜知觉检查  角膜知觉减退：DM组36眼（36.0%）多于对照组6眼（10.0%）。两者之间的差异有统计学意义（χ2＝44.434，P ＜0.05）；DM组角膜知觉较对照组明显减退，两组角膜知觉检测定性指数比较差异有统计学意义，u ＝-2.670，P＜0.05（表2）。

    2.3 BUT试验  DM组BUT值＜10s者64眼（64.0％），对照组4眼（6.7％），两者之间的差异有统计学意义（χ2=19.489，P＜0.05）；DM组和对照组BUT值分别为9.27±4.32s和15.80±4.45s，DM组BUT值较对照组明显缩短（u＝-5.271，P＜0.05）。

    2.4 Shirmer试验  DM组Shirmer值<5mm者24眼（24％），对照组Shirmer值均大于5mm，两者之间的差异有统计学意义（χ2＝8.471，P＜0.05）；DM组和对照组Shirmer值分别为7.16±2.83mm和13.80±4.33mm，DM组Shirmer值较对照组明显减小（u＝-6.044，P＜0.05）。

    2.5 DM对结膜上皮的影响  DM组结膜上皮细胞鳞状化生的级别较对照组明显增加（u＝-4.366，P＜0.05），表现为对照组结膜上皮细胞小，核大；DM组上皮细胞增大，呈多角形，细胞核小与细胞核质比值增大（表3，图1）。

 图1结膜印记细胞学检查。A：正常人（A1×200,A2×400）；B：DM患者（B1×400，B2×400）

    3讨论

    临床上我们发现DM患者常主诉眼干涩、异物感、烧灼感等，易发生角膜上皮变脆、剥脱、点状角膜炎、复发性角膜糜烂、上皮延迟愈合等现象，提示DM患者可能存在眼表功能的损害。近年来人们开始关注和研究DM眼表的改变,本研究通过检查DM患者角膜知觉、角膜荧光素染色、泪膜破裂时间、泪液分泌试验和结膜印迹细胞学检查与非DM患者进行对比，了解DM患者眼表功能的改变。结果显示：DM患者组的角膜荧光素染色阳性率、角膜知觉减退、泪膜破裂时间、Schirmer试验值、结膜上皮细胞变异、鳞状化生程度与对照组比较有显著性差异。表明DM患者眼表功能发生了改变，同样的结果也在其他研究中被证实[4-8]。

    关于DM眼表改变的机制尚未明确。泪膜具有保护、润滑及营养角膜、结膜，防止角膜上皮角化等功能。BUT可以反映泪膜的成分和稳定性；SchirmerⅠ试验评价基础泪液的分泌功能；角膜知觉测定可以反映角膜神经的功能；角膜上皮染色和印迹细胞学检查可以观察眼表上皮细胞的完整性及粘蛋白的结构和功能。通过监测及综合评价泪膜功能和角结膜上皮的改变，Inoue等[5]认为DM患者的糖代谢紊乱、周围神经病变导致泪腺和角膜神经功能障碍，使泪液分泌量减少、泪膜稳定性下降，引起眼表的变化导致干眼症。周围神经病变还可以使角膜知觉减退，角膜上皮和基底膜异常，再生的上皮细胞黏附功能下降、角膜上皮缺损和脱落。印迹细胞学检查[2,3]发现DM患者结膜上皮异常增加，鳞状上皮化生、杯状细胞密度下降，粘蛋白分泌减少，导致泪膜稳定性下降，增加了DM患者干眼症的易患性。本研究采用荧光染色方法进行结膜印迹细胞学检查，只需一种荧光染料－丫啶橙，所取标本无需固定，直接进行荧光染色、观察，方法简单易行。

    由于本研究中伴增殖性DM视网膜病变的例数太少，我们未进行眼表改变与系统因素、DM病程、DM视网膜病变程度等之间的相关研究。Dogru等[4]观察了DM控制情况、病程、DM视网膜病变程度、周围神经病变与泪膜功能及眼表改变的关系，显示DM控制不良和周围神经病变与眼表改变密切相关，与DM病程无明显相关。Ozdemir等[8]进行了DM患者眼表改变的危险因素的研究，包括病程、DM控制情况、DM视网膜病变程度、氩激光视网膜光凝术。结果显示DM控制不良、全视网膜光凝术，增殖性DM视网膜病变是导致2型DM患者泪液功能不良、眼表紊乱的高危因素。

    总之，DM不仅能引起视网膜的病变，而且造成明显的眼表损害，导致泪膜稳定性减退，角结膜上皮病变及角膜知觉的减退。DM眼表损害与全身及眼部其他并发症之间的关系还需要进一步的研究。

【参考文献】

 1金姬,陈丽红,刘秀伦,金岗生,楼善贤,方逢年.糖尿病患者泪膜功能的研究.中华眼科杂志,2003;39(1):10-13

2黄建艳,陈琳,陈剑,周清.糖尿病患者泪膜及角结膜上皮稳定性的改变.眼视光学杂志,2005;7(2):121-123

3 Tsai RJ, Tseng SC. Human allograft transplantation for corneal surface reconstruction. Cornea ,1994;136(5):389-400

4 Dogru M, Katami C, Inoue M. Tear function and ocular surface changes in noninsulin dependent diabetes mellitus. Ophthalmology ,2001;108(3):586-592

5 Inoue K, Kato S, Ohara C. Ocular and systemic factors relevant to diabetic keratoepitheliopathy. Cornea ,2001;20(8):798-801

6 Nepp J, Abela C, Polzer I, Derbolar A, Wedrich A. Is there a correlation between the severity of diabetic retinopathy and keratoconjunctivis sicca? Cornea ,2000;19(4):487-491

7 Goebbels M. Tear secreation and tear film function in insulin dependent diabetics. Br J Ophthalmol ,2000;4(1):19-21

8 Ozdemir M, Buyakbese MA, Cetinkaya A, OzdemirG. Risk factors for ocular surface disorders in patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Prat ,2003;59(3):195-199