提高对泌尿系统感染的诊断水平
发表时间：2010-02-04 浏览次数：734次
提高对泌尿系统感染的诊断水平作者：李 吉吉 【关键词】 泌尿系统感染 诊断 泌尿系统的先天畸形和外伤和其他疾病，均可引起或合并感染，又因感染病原菌繁杂，使临床症状多种多样，变化较快，病情进展迅速，治疗困难，容易反复发作，极易延误诊断和治疗。因此，必须加强对泌尿系统感染的认识，进一步提高对泌尿系统感染的诊断水平。1 泌尿系统感染的定性和定位诊断 1.1 定性诊断 正常情况下，尿液是无菌的，当然并非尿液出现细菌都是致病的，只有尿液中检出的细菌菌株在尿路中生长繁殖并引起感染，出现临床症状时才可确定为泌尿系统感染的病原菌。近年来临床上常用尿路感染来诊断泌尿系统的细菌感染，但应当指出尿路感染是一个广义词，代表致病细菌在尿液中存在并侵入泌尿系统任何部位的组织，不一定侵犯肾脏，因此尿路感染不等于是肾盂肾炎。 患者出现尿频、尿痛、尿急、排尿困难等膀胱刺激症状，耻骨上叩痛，或发烧、乏力、腰部脊肋角疼痛时可初步诊断为泌尿系统感染，如尿检有脓尿和细菌尿则可明确诊断。值得注意的是有些老年患者泌尿系统感染时可无上述典型的膀胱刺激症状，甚至是以胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛为就诊时的首发症状，因此，尿液检查十分重要。 1.2 定位诊断 因为泌尿系统感染发生的部位对于治疗及预后有重要意义，因此要进一步做出定位诊断。定位诊断方法有以下几种，需综合分析确定。 1.2.1 临床症状:上、下尿路感染临床症状的主要区别是上尿路感染时有显著的发烧、乏力等全身症状，而下尿路感染则不明显或很轻微。其次是疼痛部位的不同，上尿路感染的疼痛部位在腰部脊肋角，下尿路感染疼痛部位在耻骨上膀胱区。 1.2.2 实验室检查:方法较多，虽然这些方法是临床上已应用多年的传统方法，但至今对泌尿系统感染的定位诊断仍有意义。上尿路感染时，尿液浓缩能力减低，尿液乳酸脱氢酶、 尿β-葡萄糖醛酸酶和血清C-反应蛋白等升高，尿液中可查到尿抗体包裹细菌。 1.2.3 直接定位法:双侧输尿管插管分别采取双侧肾脏及膀胱的尿液做细胞学和细菌学检查，是惟一准确的上、下尿路和左右侧肾脏感染的定位检查方法，但是有创伤及引发或加重感染的弊端。2 尿液检查在泌尿系统感染诊断中的重要意义 2.1 尿液常规检查 目前大多数医院都用尿液分析仪检测，检测尿路感染类项目包括:白细胞、红细胞、隐血、亚硝酸盐、颜色和浊度。尿路感染时，尿液中出现白细胞、颜色和浊度也发生改变，亚硝酸盐呈阳性。 2.2 尿液细菌学检查 临床上常用清晨中段尿作为标本。 2.2.1 尿液细菌菌落计数培养:一般认为尿液细菌菌落数>10 5 cfu.ml为感染，10 4 ～10 5 cfu.ml为可疑，<10 4 cfu.ml为污染。据统计，1次培养细菌计数在105 cfu.ml以上，诊断准确率为80%，2次为95%，3次可达98%。但Kunin等报告10 2 ～10 4 cfu.ml低计数菌尿在有尿路感染症状的妇女明显高于无症状的妇女，认为低计数菌尿意味着感染尚未在膀胱内形成，这是尿路感染的早期阶段，应引起重视。 尿细菌计数培养应注意以下几点:（1）尿液应在膀胱内存留一定时间，尿液细菌培养计数才可达到10 5 cfu.ml以上，故应留取晨起第一次中段尿标本;（2）抗生素和利尿剂应用常使计数低于10 5 cfu.ml;（3）革兰阴性杆菌繁殖快，容易达到105 cfu.ml，革兰阳性球菌繁殖慢，细菌计数常在10 3 ～10 4 cfu.ml之间;（4）导尿或膀胱穿刺取尿标本，皮肤消毒剂可能会影响计数。 有的医生将尿细菌排泄率作为泌尿系统感染的诊断方法，即将间隔一定时间的2次尿液进行培养，计算出每分钟尿量，再算出每分钟细菌菌落数，则为细菌排泄率。有尿路感染时，细菌排泄率大于104 cfu.min，很少有假阴性，且不受尿液稀释影响。 2.2.2 尿液涂片革兰染色镜检、硝酸盐试验和普通细菌培养:尿液涂片革兰染色镜检，发现细菌即为阳性。涂片直接镜检对判断标本有无污染也是一种较好的方法。硝酸盐试验是基于尿路感染的绝大多数细菌能使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐，与相应的试剂发生显色反应，阳性反应表明尿中细菌数≥105 cfu.ml。尿液普通细菌培养可培养出感染细菌种类及药物敏感试验。 在尿液标本细菌学检查中，各种方法各有其优缺点，在实际中应取长补短，联合应用。当尿标本几种方法检查均为阴性而临床又有感染指征时，要考虑特殊病原体的感染，需进一步检查以提高泌尿系统感染的诊断率。 2.3 尿干化学分析法和全自动尿沉渣分析法 前一种方法检测感染细菌后产生的亚硝酸盐，后一种方法对细菌进行定量计数。因为尿干化学法亚硝酸盐假阴性有时给诊断和治疗提供错误的依据，故提倡全自动尿沉渣分析法和尿干化学分析法联合使用，这样不但提高细菌的检出率，还可对细菌的种类有一个初步估计。 2.4 尿液的真菌和其他微生物的检查 由于泌尿系统感染病原菌的繁杂，近年来，真菌、霉菌以及支原体、衣原体的非淋菌感染也很常见，有些患者是双重或多重病原菌感染。真菌常见是念珠菌感染，可通过形态学检查、分离培养鉴定来确定。支原体和衣原体感染主要是下尿路感染，可通过分离培养鉴定、免疫学检测及PCR扩增法检查确定。3 医学影像学在泌尿系统感染诊断中的价值 医学影像学不仅能非常清楚地了解泌尿系统在感染时的解剖和功能的变化，而且也能详尽地了解泌尿系统其他疾病以及其他脏器的改变，为准确诊断提供依据。 3.1 同位素肾图检查 是一种简便的双肾血流量、肾功能和上尿路通畅情况的检查方法。由静脉注入示踪剂后，经一定时间在双肾区分别测定放射性标记物的量，以坐标标出，即为肾图。肾图以A、B、C3段，即血管段、分泌段和排泄段，分别表示肾血供、肾小管分泌和肾脏排泄功能。在泌尿系统感染时，一般肾图无明显改变，但某些肾盂肾炎患者，肾图的分泌段和排泄段有变化。 3.2 超声检查 泌尿系统感染患者超声检查，部分可显示肾脏轮廓大小有改变，肾盂黏膜或膀胱壁粗糙。更重要的是通过超声检查可以帮助了解泌尿系统有无先天性异常、梗阻、结石及其他疾病。 3.3 X线检查 在泌尿系统感染时可作尿路平片、尿路造影摄片检查。一般情况，泌尿系统感染患者X线检查无明显改变，部分患者可出现肾脏轮廓不清晰，肾盂造影剂排泄延缓或膀胱造影剂充盈不全。但X线检查对于泌尿系统先天畸形或其他疾病合并感染时有重要的诊断意义。 3.4 CT及MR检查 CT对泌尿系统各部位的实质性病变，比如肿瘤、结石、外伤等诊断准确率很高，单纯泌尿系统感染，CT可无异常改变。由于MR机硬件和软件飞速发展，MRI（magnetic resonetic imaging，核磁共振成像）和MRS（nuclear magnetic resonance spectroscopy，核磁共振波谱分析）实现了一体化装置，在泌尿外科主要用于显示肿瘤及进行肿瘤分期;而磁共振尿路造影（MR urography，MRU）的应用，对显示泌尿系统先天畸形、肿瘤、结石等以及腹膜后肿瘤推移压迫肾脏、输尿管，均有较好效果，而且也可显示泌尿道内或泌尿道附近器官存在的病变，对泌尿系统其他疾病引发的感染可以准确的诊断。 泌尿系统感染是常见病，虽然临床表现复杂，又常常与泌尿系统其他疾病共存，但是只要提高对泌尿系统感染的认识，掌握其特点及易发因素，及时地检查，正确综合分析，就能准确地进行定性及定位诊断，给以合理的治疗，从而取得满意的效果。
