后腹腔镜下肾癌根治的临床体会

自1991年Clayman 等报道了世界上首例在腹腔镜下进行的肾切除手术以来[1],由于其对患者的手术创伤小,恢复时间短,被广大泌尿外科医生所青睐。近年来，随着手术方式的成熟和器械的推广，该手术方法被越来越多的患者所接受。现对我院2010年01月~2012年12 月收治的25例经后腹腔镜下行肾癌根治手术患者的临床资料做一总结,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组共25例,其中男16例,女9例，年龄 37~83岁,平均56.4岁。右侧13例,左侧12例。肿瘤直径4.3~7.8 cm,平均4.7 cm 。有16例患者在常规健康体检时超声波检查发现。另外因腰部酸胀不适4例,伴有明显消瘦1 例,合并有高血压病3例,或无痛性肉眼血尿1例,为主要临床症状来院就诊。所有患者术前行影像学检查(增强CT/MRU)均未发现肾门淋巴结转移、远处转移及腔静脉癌栓,1例T3b 期患者1例为肾静脉癌栓。IVU检查提示健侧肾功能均正常。术前临床分期:T1M0N0 18例,T2M0N04例,T3aM0N0 2例,T3bM0N0 1例。

1.2手术方法：术前留置16F导尿管,采用静脉全身麻醉 ,患者采取健侧卧位，抬高腰桥，让患侧尽量伸展，拉开肋缘和髂嵴之间距离，在肋脊角腰大肌外缘十二肋下2 cm处横行切开皮肤2 cm左右,用右手食指和长弯血管钳相结合撑开肌层及腰背筋膜,推开腹膜后间隙,置入自制腹膜后球囊扩张器,注入空气约600 ml，持续压力扩张3分钟左右后缓慢放出。在左手指引导下于十二肋缘下腋前线和腋中线髂嵴上1.5 cm 水平分别置入5 mm、10 mmTrocar,腰大肌外缘切口处置入10 mm的Trocar 后缝合皮肤切口。充入CO2 气体,直至后腹膜腔内压力达到13~15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。经过髂嵴上Trocar 置入腹腔镜。根据〖JP+1〗解剖标识，首先从肾脏背侧于Gerota′s 筋膜外进行分离,沿腰大肌表面向上分离至膈肌角，向下分离至Gerota′s 筋膜后层的锥尖部。在肾筋膜的内侧剪开,用吸引器和超声刀相结合将肾动、静脉周围的淋巴和脂肪组织清除干净后,(对于T3b 期的肾脏肿瘤需要将肾静脉充分游离,以利于处理肾静脉内癌栓)，用腔内切割缝合器先后将肾动、静脉分别离断。处理完肾蒂血管后,继续向上游离至肾上极及肾上腺,根据肿瘤的位置和大小决定是否需要切除同侧肾上腺,本组病例中有6例行同侧肾上腺切除，其中2例因肿瘤位于肾脏上极，4例因为瘤体过大。分离肾脏上极后，向背侧翻转，沿肾脏腹侧分离至下极，完整游离肾脏，向下游离输尿管大于5 cm后，钳夹后切断。将切除的标本置入无菌标本袋。取腋前线穿刺点纵行向下切开皮肤及皮下脂肪约6 cm,钝性牵拉分离肌肉,将标本从此切口拉出。检查创面无明显出血后，置引流管于肾窝后，排出CO 2，缝合切口。

2结果

本组25例手术顺利完成，无严重并发症，1例出现膈肌损伤,术中及时修补。手术时间30~8 0 min，平均58 min。术中出血约55~220 ml,平均88 ml,未输血。24~48 h后开始进食,术后6 ~10 d出院，术后平均7.3 d出院，恢复良好。术后病理报告透明细胞癌21例、肾颗粒细胞癌2例、嫌色细胞癌2例。嘱患者于术后3个月、6个月、12个月门诊复查腹部超声、胸片、肝肾功能、肿瘤指标及血常规等,第6个月时复查腹部增强CT。1年后每年复查1次。术后随访至目前，未发现肿瘤复发转移或穿刺通道的种植转移。

3讨论

肾细胞癌发病率在泌尿系统恶性肿瘤中仅次于膀胱癌占第2位，高发年龄为50～70岁，男性较女性多见。绝大多数患者无明显临床症状而是在健康体检中进行B超或CT检查时被发现。1963年Robson提出的关于肾癌根治性手术切除的范围标准至今仍被临床广泛应用，Drol ler于1969年提出了经腹膜外径路行开放性肾癌根治切除手术，因为不经过腹腔，手术并发症明显减少，同时疗效良好。从1991年Clayman等首次报道成功进行了腹腔镜下肾脏切除手术后，腹腔镜逐渐广泛地应用于肾脏的手术，并有部分取代开放性手术的趋势。T1~2 N0M0 期肾癌是目前公认的经后腹腔途径行腹腔镜下肾癌根治手术的适应证,多中心、大样本、随机对照研究表明其与开放手术比较而言，远期治疗效果相当,患者5年生存率无差别[2-3] 。自从Stiflman等使用腹腔镜成功切除了肿瘤大于10 cm的肾癌后[4],表明了腹腔镜下根治切除肾癌的适应证越来越广。目前腹腔镜用于治疗肾癌的手术径路可以有三种:经后腹腔途径、经腹腔途径及手助式腹腔镜途径。在选择手术入路时需要考虑肿瘤的大小、标本的取出方式以及手术者的临床经验。笔者认为经腹膜后途径由于解剖标志为泌尿外科医师所熟悉，同时采取侧卧，肾脏比较容易翻转,有利于手术游离可以显著减少腹腔内脏器损伤和感染的几率。经后腹腔镜下行肾癌根治切除手术最主要的并发症是大血管损伤和术中及术后难以控制的大出血。顺利安全处理肾蒂直接影响着手术过程，如果处理不当，导致出血难以控制，则不得不中转为开放手术[5]。分离肾蒂时用吸引器将肾囊钝性推向腹侧,在肾中段稍下方的位置很容易观察到肾动脉搏动。对有小血管的组织分离时尽量用超声刀先凝后再进行切断,尽量减少出血,使手术视野始终保持清晰，同时可以凝固肾门淋巴管，减少手术后淋巴漏。和开放手术一样先处理肾动脉，等待血液回流一段时间后再处理静脉,这样可以减少术中出血,同时由于肾脏缩小,可以增大操作空间也有利于标本的取出。同时熟练掌握操作技术和术中保持腹膜完整是保证手术顺利进行，也是减少出血量和手术并发症的关键。此外,如肿瘤体积过大或位于肾脏上极可能侵犯肾上腺组织时,需要考虑切除同侧肾上腺。国内部分学者认为当肾脏肿瘤直径大于8 cm时应该切除同侧肾上腺[6]，本组中有6例行同侧肾上腺切除。目前标本的取出方式有两种：①扩大切口(取腋前线穿刺点纵行向下或者连接12肋下腋前后线穿刺点切开皮肤)将标本完整取出;②在标本袋内将标本粉碎或剪小后经穿刺孔取出。笔者认为前者虽然会增加患者皮肤切口，造成皮肤外观不满意，但是能够完整取去标本;而后者的缺点是：容易使肿瘤细胞流出，造成播散种植的可能，而且取出的标本无法观察大体病理形态，只能进行组织病理学检查[7]。本组患者均采取了第一种方法。　在后腹腔镜肾癌根治切除术临床疗效方面,Portis等 报道了经过长期、大样本的随访比较经腹腔镜下手术与开放手术的治疗效果[8],结果显示五年肿瘤特异生存率没有统计学差异,Permpongkosol等经过九年大样本对比随访[9],同样的结果也得到了证实：腹腔镜手术与开放手术的治疗效果相似。综上所述,后腹腔镜肾癌根治切除术作为一种微创技术应用于治疗肾癌同开放手术相比：患者具有痛苦小、组织损伤小、出血少、恢复时间短、手术并发症少的特点，并且切除的彻底程度和近期肿瘤控制率与开放手术无明显差异，疗效相当,安全可靠，值得临床进一步推广和应用。

4参考文献

[1]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al Laparoscopic nephrect omy [ J] N Engl J Med,1991,324( 19): 1370.

[2]冯子煜,杨锦建,徐海亮,等.后腹腔镜肾癌根治切除术52例临床体会[J].医学信息,2009,22(2):133.

[3]王军超,陈家存,孙晓青,等.后腹腔镜下根治性肾切除术21例[J].徐州医学院学报,2006,25(6):518.

[4]Stifelman MD,Sosa ER,Shichman SJ.Hand-assisted radical nephrectomy for large(>5 cm) and very large (>10 cm)renal tumors[J].J Endouso,2000,14(suppl 1) :A30.

[5]李鸣，周利群，李宁忱，等.后腹腔镜手术并发症原因分析.中华泌尿外科杂志，2007,28():810.

[6]张志凌，刘卓炜，李永红，等.根治性肾切除术治疗肾癌是否需要常规切除同侧肾上腺[J].中华泌尿外科杂志，2010,31():35.

[7]Ono Y，Hattori R，Gotoh M，et al.Laparoscopic radical nephrectomy for r enal cell carcinoma：the standard of care already?Curr Opin Urol，2005，15：75.

[8]Portis AJ,Yan Y,Landman J,et al.Long- term followup after laparo scopic radical nephrectomy [J].J Uro L,2002,167 (3): 1257.

[9]Permpongkosol S,Chan DY,L ink RE,et al. Long- term survival analysis af ter laparoscopic radical nephrectomy[ J]. J U rol .2005,174( 4): 1222.

[收稿日期：2013-12-15编校：徐强]