肾移植患者行冠状动脉介入手术的护理
发表时间：2014-10-30 浏览次数：1341次
肾移植是挽救肾功能衰竭患者生命非常有效的方法之一，冠心病是肾移植术后较为常见的并发症，发病率相对较高[1]。我科于2013年10月收治了1例肾移植术后8年并发冠心病行PCI术的患者，现报告如下。
1 病历
摘要患者，女，56岁，以“发作性胸闷14d，加重1d”之诉入院，既往有高血压病史20年，肾移植术后8年。最高血压200/110mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，现血压控制尚可，有2型糖尿病3年余。2005年因尿毒症于陕西郑和医院行肾移植术，现一直口服环孢素0.1g，2次/d，泼尼松片10mg，1次/d。查体：T36.3℃，P73次/min，R20次/minBP140/80mmHg。心肺腹查体无明显阳性体征。心电图显示：前壁导联ST段普遍下移≥0.05mV，心肌酶实验室检查大致正常，考虑有急性冠脉病变。诊断：①冠心病急性冠状脉综合征心功能Ⅱ级; ②高血压病3级(极高危组);③2型糖尿病;④肾移植术后。2013年10月18日在导管室行选择性冠脉造影示：严重三支病变，血管为前降支(LAD)近中段病变(狭窄95%并微血栓存在)，给予球囊扩张(PTCA)加支架植入(Stenting)(XiencePRIME3.0mm×23mm支架)治疗。术后给予保护肾功能，防止消化道、颅内出血及血栓，患者胸痛、胸闷症状未出现，多次复查血常规、肾功能、电解质均正常，心电图正常，心脏B超未发现明显异常。于10月29日办理出院手续。肾移植术后冠脉介入治疗，国内报道较少，此类手术开展标志为我院在以疑难、危重患者的冠脉介入治疗方面达到一个新的高度。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规护理：①术前指导：术前需要详细讲解手术的方法、目的、效果、安全性。术前积极进行健康宣教，讲解术中相关注意事项。②术前护理：做心电图、血常规、肝功、出凝血时间检查;双侧腹股沟区、会阴部备皮;做抗生素、碘过敏试验;备齐急救用物，如心电监护、除颤仪、等设备，并使其功能处于完好备用状态;右上肢留置静脉针1枚。
2.1.2 心理护理：医生和护理人员均要和患者与家属多沟通、交流，明确患者心中的重重顾虑，告诉患者术中使用的造影剂不会对肾功能产生非常明显的影响。所以让患者尽量放宽心，确保心情舒畅，最终使患者以良好的状态迎接手术。
2.1.3 病室环境管理：患者长时间服用免疫抑制药，身体抵抗力会大大降低。所以早晚对病室按时通风，确保空气流通，一个清洁、卫生的病室环境，对患者的病情恢复有重要的促进作用。
2.2 术后护理
2.2.1 ①基础护理：患者体位取平卧位，术侧肢体制动，持续进行心电监护，血压监测72h，对患者的各项生命体征进行严密观察，如有不适及时呼叫医生或护士。持续低流量氧气吸入2L/min，嘱患者多饮水，促进造影剂的排出。②防止出血：严密观察穿刺部位有无渗血，拔除股动脉鞘管压迫30min后，使用绷带加压包扎，观察足背动脉搏动情况。保持平卧位：术侧肢体制动24h。③防治感染：术后静脉使用抗生素3～5d，有体温升高，伴或不伴全身症状，应加强抗生素治疗。④心理护理：告知患者及家属手术很成功，术后可以恢复日常生活和工作，尽最大努力消除患者的心理顾虑，使患者树立战胜疾病的信心。⑤生活护理：合理安排饮食，保持大便通畅，做好生活护理。⑥健康指导：术后应按时服药，保持情绪稳定，禁吸烟饮酒，适当体育锻炼，术后3个月进行心电图及出凝血时间检查。
2.2.2 常规护理：患者返回病房后，因患者右侧桡动脉曾行血液透析置管，故行右下肢经股动脉行冠脉介入手术，选择左上肢测量血压。返回病房每30分钟测量血压1次，共测2次，患者血压稳定，第2～4个小时每小时测量血压1次，血压稳定维持在120/70mmHg左右后，此后每间隔4小时测量1次血压。每次血压监测完毕取下血压监护袖带，以免袖带的束缚造成患者的疲惫和血流不畅，保证患者的休息。另外嘱咐患者多饮水，并给予NaCl溶液水化治疗，准确监测记录24h尿量，严密监测患者肾功能情况，术后4～6h尿量达1000～2000ml[2]，以利于造影剂的排泄。
2.2.3 穿刺部位的护理：股动脉穿刺处加压6h，对患者皮肤的颜色、温度、湿度及感觉的变化进行仔细观察和评价，尤其注意足背动脉搏动情况。术后患者右股动脉穿刺处如有皮下淤血，波及右下肢腹股沟区出现肿胀疼痛，采用股动脉穿刺部位弹力绷带加压包扎，24h内局部冷敷。并使用50%硫酸镁局部湿敷。嘱患者右下肢制动，勿用力。48h后给予热敷，以促进淤血的吸收。
2.2.4 痛风的护理：患者由于长时间服用抗移植排斥药环孢素A，抑制尿酸排泄作用强，所以痛风较容易发作[3]。本组资料中的这例患者入院时尿酸明显升高，且与此同时又有左足趾的红肿疼痛发生，考虑为痛风症状。及时抬高患肢，局部合理保暖，口服立加立仙治疗。嘱患者饮食方面多注意，不宜食用动物内脏、海鲜等高嘌呤类食品，坚持“四低一高”膳食原则[4]。
3 小结
总之，精心的心理护理、完善的术前准备、术后护理是提高手术成功率、预防并发症的关键。
4 参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2249.
[2] 姜海燕.肾移植后发生冠心病的患者行PIC的术后护理体会[J].中国冶金工业医学杂志，2009，26(3)：372.
[3] 王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1441.
[4] 王 波.痛风急性发作65例饮食护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14(5)：59.
[收稿日期：2014-02-24 编校：朱林]
